Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП) — операция «лабиринт»

AF_surgery

Хирургическая изоляция левого предсердия подразумевает прерывание прохождения электрического импульса от синусового узла в изолированные отделы левого предсердия.
Хирургическая абляция по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.

Методом хирургической абляции является операция «лабиринт».

Данная методика предполагала создание лабиринта из хирургических разрезов в миокарде предсердий, исключающего поддержание кругового движения волн макрориентри, в то время как импульс от синусового узла был способен попасть в любую зону предсердии. Хирургические разрезы при данной операции наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва. При этом обеспечиваются один единственный вход в электрический лабиринт через синусно-предсердный узел, один истинный маршрут следования электрического импульса по направлению к выходу из «лабиринта» через АВ-узел и несколько тупиков вдоль основного маршрута. Такая операция создавала условия, при которых электрический импульс, генерирующийся в синусно-предсердном узле, приходит к АВ-узлу, активируя в то же время миокард предсердий.

Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко. Летальность после операции «лабиринт» составляет по данным различных авторов от 3,4% до 16,6%, в среднем – 7,5%. Другим осложнением является возможность интра- и постоперационного кровотечения связанного с множеством хирургических разрезов в основном в левом предсердии.

Снижение риска травматизма предсердий, при удовлетворительном эффекте операции так же является основной причиной поиска модификаций.

Операция модифицированнго «лабиринта» с применением «орошаемой» радиочастотной абляции. Использование метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo. К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность которых составляла 70%.

Другим модификацией операции «лабиринт» – криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, при искусственном кровообращении. При криоабляции происходит замораживание миокардиальных клеток, их повреждение и позднее образование фиброза.

Криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, сокращает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, а так же снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Эффективность в сроки до 3 лет с крио-модификацией «лабиринт» 90%.

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева накоплен опыт более 100 операций радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с митральным пороком сердца и проведена сравнительная оценка различных модификаций операции «лабиринт» с суммарной эффективностью более 80 % и удовлетворительной функцией предсердий у большинства пациентов в отдаленные сроки.

Операция «лабиринт» является эффективным методом хирургического радикального лечения ФП, но из за ее осложнений и потенциального риска, не всегда используется хирургами, в сочетании с другими операциями на сердце. Крио-модификация процедуры «лабиринт», базирующаяся на принципах разработанных J. Cox, является более простой и достаточно эффективной альтернативой хирургической методике.

Осложнения.

Летальность – 7,5%. Тромбоэмболии, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Нарушения проводимости (блокады сердца). Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%.

Лечение после хирургической аблации.

После хирургической абляции происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями. Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев.

Хирургическая абляция ФП при сочетании с пороками митрального клапана.

Операция лабиринт показана пациентам с ФП в сочетании с митральным пороком и другими структурными врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца. Восстановление синусового ритма у этих пациентов улучшает симптоматику заболевания и самое главное избавляет от возможных тромбоэмболических осложнений.

Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий.

Роль вегетативной нервной системы.
Абляция нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен.

Ревишвили А. Ш.«Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.