Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, в основе которого лежит недостаточность коронарного кровоснабжения, ишемия миокарда, обусловленная атеросклерозом, атеротромбозом и (или) спазмом коронарных артерий.

Оглавление раздела ИБС

  1. ИБС и её формы
  2. Факторы риска развития ИБС
  3. Диагностика ИБС
  4. Лечение больных стабильной ИБС:

4.1. Немедикаментозная коррекция факторов риска ИБС
4.2. Фармакологическое лечение стабильной ИБС
4.3. Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

  1. Хирургические методы лечение ИБС — реваскуляризация миокарда:

5.1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
5.2. Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
5.3. Современные методы реваскуляризации миокарда: миниинвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ), транмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР), терапевтический ангиогенез и клеточная терапия

  1. Как подготовиться к операции реваскуляризации миокарда:

6.1. Подготовка к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ)
6.2. Подготовка к операции стентирования коронарных артерий

  1. Рекомендации пациентам после хирургического лечения ИБС:

7.1. Рекомендации пациентам после аортокоронарного шунтирования (АКШ)
7.2. Рекомендации после операции стентирования коронарных артерий.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самое распространенное и самое инвалидизирующее заболевание, поражающее преимущественно мужчин активного возраста. По своей непредсказуемости, тяжести проявлений, лавинообразности нарастания и продолжающемуся омоложению ее можно назвать главной болезнью человечества.

Ишемия миокарда – это ограничение коронарного кровоснабжения, и как следствие, ограничение доставки кислорода к сердечной мышце. Ишемическая болезнь сердца – недостаточное питание сердечной мышцы.

Ишемическая болезнь сердца возникает в результате сужения коронарных артерий, питающих сердечную мышцу. Наиболее частой причиной сужения артерий сердца являются атеросклероз (атеросклеротические бляшки в просвете сосудов),  атеротромбоз и (или) спазм коронарных артерий. Поражение может затрагивать одну артерию – на одном или нескольких уровнях – или сразу несколько артерий (многососудистое поражение). Значимые сужения коронарных артерий приводят к появлению болей в сердце – стенокардии; и может закончиться инфарктом миокарда.

+Классификация ИБС для специалистов.

Внезапная сердечная смерть

Острый коронарный синдром

— Острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

— Острый инфаркт миокарда без элевации сегмента ST

— Нестабильная стенокардия

Стенокардия напряжения (классификация Канадского сердечно-сосудистого общества)

I функциональный класс (I ФК). Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.

II функциональный класс (II ФК). Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала (более 500 м) и подъем более чем на один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях.

III функциональный класс (III ФК). Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов (100-150м) и подъем на менее чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе.

IV функциональный класс (IV ФК). Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Возможно возникновение приступов, пробуждающих больного ночью, после еды, при переходе из вертикального в горизонтальное положение (увеличение венозного притока крови к сердцу).

Безболевая ишемия миокарда

Особые формы стенокардии

Синдром Х

Вазоспастическая стенокардия

Постинфарктный кардиосклероз

Ишемическая кардиомиопатия

Что такое стенокардия?

Стенокардияэто боль в грудной клетке, обусловленная поражением артерий сердца. Боль – признак того, что сердце получает недостаточное количество кислорода. При стенокардии боль проявляется как некомфортное чувство сдавления, сжатия, распирания в центре грудной клетки. Боль может отдавать в шею, плечо, нижнюю челюсть, спину и левую руку.

Приступы стенокардии возникают, когда сердцу требуется больше крови, а суженные сосуды сердца не могут обеспечить достаточного питания. Пробежка за автобусом, подъем по лестнице, сильные эмоциональные переживания, высокая температура – все это может спровоцировать боли в сердце. Такая стенокардия еще называется стенокардией напряжения.

У некоторых людей стенокардия может возникнуть в момент отдыха без физической нагрузки — стенокардия покоя. Такая стенокардия иногда связана со спазмом коронарных артерий, в таких случаях боль кратковременна. Но если боль длится дольше 10 минут, не проходит после приема нитроглицерина, это крайне опасное нестабильное состояние, которое очень скоро может развиться в инфаркт.

Иногда боли в сердце могут возникать и у людей с нормальными коронарными артериями при высоком артериальном давлении. Такая боль связана с чрезмерным напряжением сердечной мышцы и повышенной потребностью в кислороде – и также является опасным симптомом.

Стенокардия является проявлением ишемической болезни сердца. Наличие у Вас стенокардии повышает риск развития инфаркта миокарда, остановки сердца и внезапной сердечной смерти.

Следует отметить, что далеко не все боли в области сердца и грудной клетки связаны с сердцем. Боли в грудной клетке могу возникать также при остеохондрозе, изжоге, инфекции и воспалении легких. Такие боли мы не называем стенокардией. Самостоятельно выяснить истинную причину болей крайне сложно – если Вас беспокоят необъяснимые боли в области грудной клетки, стоит немедленно обратиться к врачу.

Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия)

У людей со стенокардией напряжения боли в области сердца предсказуемы и возникают при определенной физической нагрузке или эмоциональных переживаниях. Приступы у таких людей проходят во время отдыха или после приема нитроглицерина.

Если у вас возникают боли в области сердца вы должны регулярно наблюдаться у врача. Врач сможет оценить тяжесть болезни, вовремя распознать ее прогрессирование, оценить факторы риска, провести обследование и назначить необходимое медикаментозное лечение и при необходимости рекомендовать хирургическое лечение.

 Нестабильная стенокардия

При нестабильной стенокардии боли в сердце возникают неожиданно, часто во время отдыха. Эти боли могут быть более выраженными и длительными, чем обычные приступы стенокардии. Также нестабильной стенокардией называются впервые возникшие у человека боли в сердце.

Наиболее частой причиной этих болей является недостаточность питания сердца из-за сужения коронарных артерий атеросклерозом. Также ограничение кровотока может быть в результате спазма коронарных артерий или закупоркой их тромбом. К развитию нестабильной стенокардии могут приводить обострения других хронических заболеваний, инфекции.

Нестабильная стенокардия является острым коронарным синдром, люди с нестабильной стенокардией нуждаются в экстренном лечении. Если у человека возникает новая боль в сердце, ухудшается или не прекращается обычный приступ стенокардии, он должен быть госпитализирован.

Нестабильная стенокардия может привести к: острому инфаркту миокарда, тяжелым аритмиям, внезапной остановке сердца.

Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия являются крайними проявлениями ишемии миокарда, обычно связанными с тромбозом нестабильной атеросклеротической бляшки вследствие разрыва или эрозии ее капсулы. Тромботические отложения на поврежденной поверхности бляшки могут появляться мгновенно, приводя клинически к синдрому нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Коронарный тромбоз является наиболее частой причиной острой ишемии. Эмболия, длительный коронарный спазм встречаются гораздо реже. Посмертно чаще всего находят атерому с явлениями тромбоза; реже – васкулит, заболевания, приведшие к активации свертывающей системы, и др. Тромбоз часто провоцируется разрывом бляшки или наличием на ней эрозий, хотя это не универсальная, единая причина. Так, в 10–20% случаев может произойти тромбоз и на интактной, ровной бляшке. Патологический вазомоторный ответ на участке артерии с бляшками тоже может явиться причиной тромбоза. Пусковым моментом повреждения бляшки могут быть повышение артериального давления, выброс медиаторов воспаления, активирующих моноциты и ослабляющих стабильное состояние бляшки.

Прогрессирующая ишемия приводит к развитию некроза миокарда. Наиболее подвержены этому процессу субэндокардиальные отделы, где процессы клеточной гибели начинаются через 15 – 20 минут после острой окклюзии коронарной артерии. Некроз распространяется фронтом в направлении к субэпикарду, причем этот процесс закономерно наиболее выражен при отсутствии коллатерального русла, высоком потреблении кислорода и (или) выраженной артериальной гипотонии (например, при кардиогенном шоке).  Известно, что процесс ограничивается субэндокардиальными отделами в пределах часа развития острой коронарной окклюзии, а через 4- 6 часов он носит трансмуральный характер, на чем и основываются временные  рекомендации по реперфузии.

Синдром Х

Существует категория больных с приступами стенокардии напряжения и покоя, ангиографически интактными коронарными артериями и положительной пробой с физической нагрузкой. Их стали выделять в отдельную группу. Kemp H. E. в 1973 г. предложил называть это состояние синдромом Х.

Основным патогенетическим механизмом синдрома Х является недостаточная способность мелких коронарных артерий уменьшать коронарное сопротивление и увеличивать коронарный кровоток в ответ на физическую и психоэмоциональную нагрузку, то есть снижение вазодилатирующего резерва.

Одним из возможных механизмов развития синдрома Х может быть эндотелиальная дисфункция, появляющаяся на фоне повреждения эндотелиальных клеток, которые перестают вырабатывать релаксирующие эндотелиальные факторы.

Обструкция достаточного количества кровоснабжающих мышцу мелких артериальных сосудов способно вызывать очаговую ишемию, дегенерацию, фиброз, снижение функции миокарда. У женщин, у которых наиболее часто развивается микроваскулярная стенокардия, отмечен худший прогноз, по сравнению с их сверсницами (даже при отсутствии поражения субэпикардивльных коронарных артерий).

 Что такое вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)?

Этот вид стенокардии встречается довольно редко. В отличие от обычной стенокардии боли возникают во время отдыха (часто в ночное время); они никак не связаны с физической нагрузкой или стрессом. Эта стенокардия также может привести к инфаркту миокарда, тяжелым аритмиям и внезапной сердечной смерти.

 Безболевая ишемия

Несколько миллионов людей могут испытывать ишемию, но при этом не ощущают боли. Такая ишемия называется безболевой. У таких людей первым проявлением болезни часто является инфаркт миокарда. Да и сам инфаркт может произойти без боли. Такая скрытая ишемия может быть выявлена во время ЭКГ-теста с физической нагрузкой – при нагрузке на электрокардиограмме появляются специфические для ишемии изменения.

Назад к оглавлению темы: «ИБС»

Источник:
Голухова Е.З. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011