В данной статье освещен ряд вопросов, связанных с анализом отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС). Автор, анализируя последние публикации, останавливается на вопросах улучшения отдаленных результатов АКШ и возможных преимуществ данной процедуры в плане снижения частоты повторных нефатальных инфарктов миокарда и кардиальной летальности.

Editorial comment covered the problems of contemporary results of coronary artery bypass graft surgery (CABG) and percutaneous coronary intervention (PCI) in stable ischemic heart disease improving the last decades. The main reason of significant long-term improvement in surgical outcomes over time, including major adverse coronary events (MACE) and non-fatal myocardial infarctions according to latest publications was the greater use of optimal medical therapy for secondary prevention.

Полная версия статьи (pdf)

Цель. Изучение диагностических возможностей позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) у больных с подозрением на клапанный инфекционный эндокардит (ИЭ); сравнение интенсивности накопления радиофармпрепарата в зоне протеза у больных с подтвержденным ИЭ и без него.

Материал и методы. В анализ включены результаты ПЭТ/КТ, выполненной 30 больным с протезированными клапанами: с подозрением на ИЭ (n=15) и без него, обследованных по поводу онкологических заболеваний (n=15). Полученные изображения оценивались визуально – по наличию зон патологического накопления 18F-ФДГ и полуколичественно – с расчетом показателя интенсивности накопления 18F-ФДГ в зоне клапана (SUVmax). Также проведен расчет индекса накопления – соотношение SUVmax в зоне клапана и SUVmean в нисходящей аорте. Все полученные результаты верифицированы клиническими, лабораторно-инструментальными и интраоперационными данными: у 11 пациентов диагноз ИЭ подтвержден.

Результаты. Среди пациентов с подозрением на ИЭ (n=15) результаты визуальной оценки данных ПЭТ/КТ позволили корректно подтвердить диагноз в 67% случаев, а также исключить в 20% случаев. В двух случаях получены ложноположительный и ложноотрицательный результаты. В группе контроля у пациентов с онкологическими заболеваниями (n=15) получен один ложноположительный результат. В анализируемой группе больных (n=30) чувствительность, специфичность и диагностическая точность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике ИЭ составили 91, 89 и 90% соответственно; положительная и отрицательная прогностическая ценность – 83 и 94%. По данным полуколичественной оценки значения SUVmax и индекса накопления в зоне клапана были значимо выше у больных с подтвержденным ИЭ, по сравнению с группой контроля (p<0,002): медианы составили 4,3 и 3,4 против 2,9 и 1,5 соответственно. По данным ROC-анализа определены пороговые значения SUVmax и индекса накопления, при которых выявлены оптимальные соотношения чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ: 3,3 и 1,95 (AUC=0,904) соответственно. Заключение. Первоначальные результаты свидетельствуют о перспективности применения ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ для диагностики клапанного ИЭ. Для обоснования целесообразности использования методики в клинической практике требуются дальнейшие исследования на более крупных группах больных.

Objective. To investigate the diagnostic value of 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) PET/CT in patients with suspected prosthetic valve endocarditis (PVE) and to compare 18F-FDG-uptake around prosthetic valves in patients with and without PVE.

Material and methods. The analysis included results of 18F-FDG PET/CT examinations performed in 30 patients with prosthetic valve – with suspected PVE (n=15) and malignance used as negative controls (n=15). PET/CT results were assessed visually and semi-quantitatively with calculation of parameters of 18F-FDG uptake intensity. All PET/CT results were confirmed according to clinical, laboratory and morphological data. 11 patients had final diagnosis of definite PVE.

Results. In patients with suspected PVE PET/CT correctly confirmed the diagnosis in 67% of cases and ruled it out – in 20%. In 2/15 cases false positive and false negative results were obtained. In negative control patients with malignancies – 1 false positive result. The sensitivity, specificity and accuracy of 18F-FDG PET/CT were 91, 89 and 90%, respectively; positive and negative predictive values – of 83 and 94%. In semiquantitative analysis both SUVmax and SUVratio in the region of PV were higher in confirmed PVE patients compared to non-PVE patients (p<0.002): median 4.3 and 3.4 vs 2.9 and 1.5. SUVmax of 3.3 and SUVratio of 1.95 were the optimal thresholds for the PVE diagnosis by PET/CT using ROC-curve analysis (AUC=0.904). Conclusion. 18F-FDG PET/CT appears to be useful in the diagnosis of PVE – the level of 18F-FDG-uptake in the prosthetic valve area showed a good diagnostic performance. However, further studies on larger groups are needed to assess the role of 18F-FDG PET/CT in the detection of PVE.

Полная версия статьи (pdf)

Цель. Оценить эффективность ишемического посткондиционирования (ИПостК) у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и подъемом сегмента ST.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 60 пациентов с ОИМ в возрасте 32–65 лет с окклюзией одной из крупных коронарных артерий, подъемом сегмента ST более 0,1 мВ в двух и более отведениях, поступивших в стационар в первые 6 ч от начала заболевания. 31 пациент рандомизирован в контрольную группу и 29 – в основную. Всем пациентам проведено стандартное первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ). Пациентам основной группы дополнительно в течение 1-й минуты после реперфузии выполнена процедура ИПостК посредством серии из пяти последовательных коротких циклов окклюзии (60 с) и открытия (30 с) просвета коронарной артерии.

Результаты. Размеры зоны инфаркта миокарда (ИМ) оценивались посредством однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) миокарда и сывороточной активности ферментов миокардиального повреждения. По данным ОФЭКТ зона ИМ была меньше в основной группе по сравнению с контрольной (в контрольной группе 21,0±10,2%, в основной – 6,3±7,3%, p=0,0001). У 4 пациентов контрольной группы к 10–12-м суткам отмечено распространение зоны перфузионных нарушений. Активность маркеров миокардиального повреждения была выше в контрольной группе: разница в средних значениях площадей под кривой активности ферментов составила для креатинфосфокиназы (КФК) 80% (p=0,0025), для ее изофермента КФК-МВ – 62% (p=0,015), для аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 57% (p=0,003), для лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – 82% (p=0,003) и для ЛДГ-1, 2 – 99% (p=0,0009). При оценке сократительной функции левого желудочка фракция выброса по данным ОФЭКТ в контрольной группе составила 39,4±8,2%, в основной – 48,4±6,3% (p=0,0001), по данным эхокардиографии 51,6±8,5% и 61,5±7,9% (p=0,0001) соответственно.

Заключение. ИПостК у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST эффективно предотвращает реперфузионное повреждение миокарда, способствует уменьшению конечной зоны некроза и приводит к улучшению систолической функции левого желудочка.

Objective. To assess the effectiveness of ischemic postconditioning in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Material and methods. Results of treatment of 60 patients with STEMI, aged 32–65 years with complete occlusion of one of major coronary arteries, ST-segment elevation more than 0.1 mV in more than 2 contiguous leads and presentation within 6 hours after chest pain onset were analyzed. 31 patients were randomized to control, and 29 to postconditioning group. All patients underwent standard primary percutaneous coronary intervention. Within 1 minute after coronary blood flow restoration postconditioning group patients additionally underwent ischemic postconditioning procedure by a series of five consecutive short cycles of occlusion (60 s) / opening (30 s) of coronary artery.

Results. Final infarct size was smaller in postconditioning group (21.0±10.2% in control group, 6.3±7.3% in postconditioned group, p=0.0001) according to single photon emission computed tomography (SPECT) data. Myocardial infarction expansion was observed in 4 patients from control group. Myocardial injury biomarkers’ activity was higher in control group: difference in area under the enzyme activity curve for creatine kinase (CK) was 80% (p=0.0025), for creatine kinase isoenzyme MB fraction (CK-МВ) 62% (p=0.015), for aspartate aminotransferase (AST) 57% (p=0.003), for lactate dehydrogenase (LDH) 82% (p=0.003) and for LDH-1, 2 – 99% (p=0.0009). Assessment of left ventricle contractile function by means of SPECT data showed ejection fraction of 39.4±8.2% in control group and of 48.4±6.3% in postconditioning group (p=0.0001), and by means of echocardiography 51.6±8.5% and 61.5±7.9%, respectively (p=0.0001).

Conclusion. Ischemic postconditioning in patients with STEMI effectively prevents reperfusion injury, contributes to decrease in final infarct size and leads to systolic left ventricle function improvements.

Полная версия статьи (pdf)

Высокий уровень циркулирующих липопротеидов (а) (Лп(а)) как непосредственно, так и опосредованно влияет на развитие и течение атеросклероза, формирование его осложнений. На сегодняшний день экстракорпоральные методы гемокоррекции остаются наиболее оправданными в плане снижения высокого уровня ЛП(а). Этот метод может быть эффективен в отношении первичной и/или вторичной профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что позволит улучшить результаты лечения и прогноза заболевания. При применении селективных методик липафереза снижение показателя Лп(а) за процедуру составляет 65–75%. Одновременно с этим селективные методики направлены на коррекцию высокого уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), фибриногена. Проведение регулярного программного лечения аферезными методиками позволяет улучшить прогноз заболевания, эффективность хирургического и медикаментозного лечения и повысить качество жизни пациентов. В статье представлены клинические случаи успешного применения селективных методик экстракорпоральной гемокоррекции – H.E.L.P.-терапии (heparin-induced extracorporeal lipoprotein precipitation) и каскадной липидфильтрации у пациентов с гиперхолестеринемией IIа типа (по Фредериксону) в сочетании с высоким уровнем ЛП(а). На сегодняшний день высокий уровень ЛП(а) (более 50 мг/дл) должен рассматриваться как показание для проведения программного липафереза, особенно у пациентов группы высокого риска. Аферезные методики являются наиболее оправданными в плане снижения высокого уровня Лп(а), но в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход для определения протокола проведения экстракорпоральной терапии.

High blood lipoprotein (a) (Lp(a)) could promote atherosclerosis development directly as well as indirectly. Today, blood purification methods remain the most reasonable for reducing hyperlipoproteidemia. This method plays role for primary and/or secondary prevention of complications of the cardiovascular system. Selective lipoprotein apheresis techniques can reduce the level of Lp(a) by 65–75% per procedure. At the same time, these methods are aimed at correcting high levels of total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, triglycerides, and fibrinogen. Regular treatment with lipoprotein apheresis can improve the prognosis of the cardiovascular disease, the effectiveness of surgical and medical treatment, and, most importantly, improve the quality of life of patients. In this report, we present the clinical cases of the use of selective lipid apheresis – H.E.L.P-therapy (Heparin-induced Extracorporeal Lipoprotein Precipitation) and cascade lipidfiltration – in patients with type IIa hypercholesterolemia in combination with hyperlipoproteidemia. To date, hyperlipoproteidemia (more than 50 mg/dL) along with progressive cardiovascular disease has been approved as indication for regular lipoprotein apheresis. Apheresis techniques are the most correct in the treatment of elevated levels of Lp(a), but in each case an individual approach is required to determine the protocol of the procedure.

Полная версия статьи (pdf)

Диагностика и лечение врожденных пороков сердца (ВПС) у взрослых пациентов является актуальной проблемой, требующей совершенствования подходов к тактике оказания медицинской помощи. Благодаря значительному повышению выживаемости после коррекции ВПС в детском возрасте эта группа увеличивается в развитых и развивающихся странах по всему миру. Сложность состоит, с одной стороны, в разнообразии врожденной патологии и этапов ее хирургической коррекции (от впервые выявленного до многократно оперированного порока). С другой – в относительной редкости наблюдений в практике врача-кардиолога, неспецифичности клинической картины и отсутствии клинического опыта. Одним из наиболее частых состояний на фоне ВПС у взрослых является хроническая сердечная недостаточность, развитие которой при некоторых оперированных порках ожидаемо уже на 3–4-й декадах жизни. Отдельного внимания заслуживают механизмы ее развития, отличные от общей популяции, и возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции. В данной работе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященный проблеме диагностики и возможностям лечения хронической сердечной недостаточности у взрослых пациентов с ВПС.

Diagnosis and treatment of congenital heart defects (CHD) in adult patients is an actual problem requiring improvement of approaches to the medical care. Due to significant increase in survival after correction of CHD, this group is increasing all over the world. Its complexity consists on the diversity of congenital pathology and the stage of its surgical correction – from the newly diagnosed disease to multiple re-operated defects. Besides, such observations are still rare at the general cardiologist practice, so it is lack of experience. And clinical signs are nonspecific. One of the most frequent clinical evidence of CHD in adults is chronic heart failure (CHF), which can manifest at 3–4-th decades of life even in operated defects. HF mechanisms in CHD differ from ones in general HF patients, as well as medical and device therapy. This article is due to diagnosis and treatment of chronic heart failure in adult patients with congenital heart defects.

Полная версия статьи (pdf)

Основными методами инвазивного лечения ишемической болезни сердца являются аортокоронарное шунтирование и чрескожные коронарные вмешательства. Наиболее тяжелую категорию представляют пациенты с множественным поражением коронарных артерий. В таких случаях количественная оценка тяжести поражения коронарного русла позволяет выделять сопоставимые группы пациентов при выборе метода реваскуляризации миокарда, проводить сравнительные рандомизированные, регистровые исследования и метаанализы. Детальная оценка анатомии поражения коронарных артерий представляет собой перспективную модель прогнозирования результатов инвазивного лечения ишемической болезни сердца и способствует принятию более взвешенного решения. Наиболее распространенной на сегодняшний день прогностической моделью, апробированной в рамках множества рандомизированных контролируемых исследований, крупных регистров и метаанализов, является шкала SYNTAX Score. Поиск осуществлялся по базе PubMed и в Научной электронной библиотеке по ключевому слову «SYNTAX Score». Получено в общей сложности 1522 работы, соответствующие запросу. Отобраны источники, наиболее соответствующие тематике работы. Исключены перекрестные ссылки между базами данных, репринты, обзорные статьи, материалы, представляющие собой комментарии и обсуждения имеющихся публикаций, сходные по дизайну и результатам исследования с маленьким объемом выборки, ранние публикации исследований с небольшим сроком наблюдения. В соответствии с дизайном среди оригинальных статей преимущество отдавалось многоцентровым рандомизированным контролируемым исследованиям, метаанализам с включением рандомизированных контролируемых исследований. Суммированы данные 57 оригинальных статей, 3 тезисов научных конференций и 4 согласительных документов. Таким образом, в статье представлены основные этапы разработки и характеристики данной модели оценки риска, дополненные обзором литературы, отражающим прогностическую значимость и расширенные возможности применения шкалы SYNTAX Score в исследовательской и клинической практике.

The main options for invasive treatment of coronary artery disease (CAD) are coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary interventions. The most severe category are patients with multiple coronary artery lesions. In such cases, a quantitative assessment of CAD severity allows to select comparable groups of patients when choosing a method of myocardial revascularization, to accomplish comparative randomized trials, registries and metaanalyzes. Detailed assessment of the coronary anatomy is a promising model for predicting the results of invasive treatment of CAD contributing to a more balanced decision making. Presently, the most common prognostic model tested in many randomized controlled studies, large registers and meta-analyzes is the SYNTAX Score. The search was performed in the PubMed database and the Scientific Electronic Library with the keyword “SYNTAX Score”. Total of 1,522 matched records were found. Most relevant sources for topic of this paper were selected. Cross-references between databases, reprints, review articles, materials representing comments and discussions of existing publications, studies of similar design and smaller sample size than other published papers, early publications of studies with a shorter observation period were excluded. Priority was given to multicenter randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes of RCTs. The data of 57 original articles, 3 conference proceedings and 4 guideline documents were summarized. This paper presents main stages of development and characteristics of this risk assessment model, supplemented by a literature review reflecting the prognostic significance and advanced possibilities of the SYNTAX Score in research and clinical practice.

Полная версия статьи (pdf)

Инфаркт миокарда в настоящее время остается одной из ведущих причин смерти и госпитализации. Самый частый патогенетический механизм развития острого инфаркта миокарда – образование тромба в просвете артерии вследствие повреждения атеросклеротической бляшки. Сформируется ли полная или частичная окклюзия коронарной артерии, зависит от соотношения факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. При развитии острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в ряде случаев может происходить спонтанное полное или частичное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии без проведения фармакологического тромболизиса или первичного коронарного вмешательства. Спонтанное восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST улучшает как краткосрочный, так и долгосрочный прогнозы пациентов. Процесс спонтанного восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии связан в первую очередь с повышенной активацией эндогенной фибринолитической системы. В данной статье мы представляем обзор литературных данных по основным механизмам спонтанного фибринолиза, его зависимости от отдельных участников системы гемостаза и функционального состояния эндотелия, а также его влиянию на отдаленный прогноз пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

Myocardial infarction currently remains one of the leading causes of death and hospitalization. The most common pathogenetic mechanism for the development of acute myocardial infarction is the formation of a thrombus in the arterial lumen due to atherosclerotic plaque rupture. Whether it is going to be total or partial occlusion of the coronary artery depends on the balance between coagulation, anticoagulation and fibrinolytic systems. In patients with ST-segment elevation myocardial infarction full or partial spontaneous restoration of blood flow of the infarct-related artery may occur without thrombolysis or primary coronary intervention. The spontaneous restoration of blood flow in the infarct-related artery improves both the short-term and long-term prognoses of patients with acute myocardial infarction. The process of spontaneous restoration of blood flow in the infarctrelated artery is associated primary with increased activation of the endogenous fibrinolytic system. We present a review of the literature data on the main mechanisms of spontaneous fibrinolysis, role of hemostatic system, endothelial function, as well as its effect on the long-term prognosis of patients with acute myocardial infarction.

Полная версия статьи (pdf)

В настоящее время использование временной электрокардиостимуляции (ЭКС) является стандартной частью протокола выполнения кардиохирургических вмешательств. Электроды временной ЭКС в случае неосложненного послеоперационного периода могут удаляться на 4–7-е послеоперационные сутки. Однако в отдельных случаях, особенно в поздние сроки, полное удаление всех электродов невозможно в связи с повышенным риском развития повреждения и кровотечения из правого желудочка или предсердия. В этом случае возможно максимальное обрезание электродов на уровне кожи с оставлением фрагментов электродов в подкожной клетчатке. В большинстве случаев оставленные электроды не вызывают каких-либо осложнений. Однако имеются сообщения о возможной миграции фрагментов электродов по организму пациента. В данной статье рассматривается клинический случай миграции оставленных после операции фрагментов эпикардиальной системы электрода временной ЭКС в восходящую аорту с перфорацией стенки аорты и мягкие ткани передней грудной стенки через 12 мес после протезирования митрального клапана без развития каких-либо осложнений. С учетом невозможности выполнения открытой операции был использован нестандартный подход удаления электродов – эндоваскулярное извлечение фрагмента электрода без развития каких-либо осложнений после процедуры.

Currently, the use of temporary pacing is a standard part of the protocol for performing cardiac surgery. The electrodes of temporary pacing, in the case of an uncomplicated postoperative period, can be removed for 4–7 postoperative days. However, in some cases, especially in later periods. Complete removal of all electrodes is not possible due to the increased risk of developing damage and bleeding from the right ventricle or atrium. In this case, maximum cutting of the electrodes at the skin level is possible, leaving fragments of the electrodes in the subcutaneous tissue. In most cases, the left electrodes do not cause any complications. However, there are reports of possible migration of electrode fragments throughout the patient’s body. This article discusses the clinical case of migration of the epicardial electrode fragments of the temporary paicing into the ascending aorta with perforation of the aorta wall and soft tissues of the anterior chest wall 12 months after mitral valve replacement, without any complications. Considering the impossibility of performing an open operation, a non-standard electrode removal approach was used – endovascular extraction of the electrode fragment without the development of any complications after the procedure.

Полная версия статьи (pdf)

Тромбоз полости левого желудочка (ЛЖ) – одно из осложнений острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, возникающее у 15% больных и сопровождающееся риском системной тромбоэмболии. В настоящее время существуют разнообразные инструментальные методы, позволяющие выявить внутриполостной тромбоз ЛЖ. Контрастная эхокардиография (ЭхоКГ) – современная технология, которая широко применяется у пациентов с постинфарктной аневризмой и позволяет с высокой точностью диагностировать тромбоз полости ЛЖ. По сравнению с рутинной двухмерной трансторакальной ЭхоКГ данный метод обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Наличие флотирующего тромба в полости постинфарктной аневризмы ЛЖ – абсолютное показание к оперативному вмешательству независимо от размеров и структуры аневризмы. Геометрическая реконструкция с использованием синтетической заплаты – оптимальный метод хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ. Благодаря данной методике можно воссоздать близкую к физиологической геометрию ЛЖ и снизить риск развития таких послеоперационных осложнений, как повторный тромбоз полости ЛЖ и кровотечение. В представленной статье мы приводим описание клинического случая диагностики флотирующего тромба в полости фиброзно-мышечной аневризмы с последующим успешным хирургическим лечением.

Thrombosis of the left ventricular cavity is one of the complications of acute myocardial infarction with ST segment elevation, which may be a risk factor for systemic embolism. Nowadays there are different methods to reveal thrombosis of the left ventricle (LV). Contrast echocardiography is a common technology used in patients with postinfarction aneurysm. It allows to diagnose LV cavity thrombosis with high accuracy. This method is more specific and sensitive compared with the routine two-dimensional transthoracic echocardiography. The floating thrombus in the cavity of the postinfarction LV aneurysm is an absolute indication for the surgery. LV geometrical reconstruction with the synthetic patch is the optimal postinfarction LV aneurysm surgery. Due to this technique it is possible to reconstruct the LV geometry like the physiological geometry and reduce the risk of postoperative complications such as re-thrombosis of the LV and bleeding. In this article we discuss the clinical case of diagnosis and successful management of the LV fibromuscular aneurysm with a free-floating thrombus.

Полная версия статьи (pdf)