Новые рекомендации по лечению фибрилляции предсердий включают в себя четыре основных изменений

Новые рекомендации по лечению фибрилляции предсердий (ФП) Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association — AHA), Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology — ACC) и Общества Сердечного Ритма (Heart Rhythm Society — HRS) в сотрудничестве с Обществом Торакальной хирургии (Society of Thoracic Surgery) описали более точный калькулятор риска инсульта и определили показания к использованию аспирина, новых пероральных антикоагулянтов и катетерной абляции [1].

Новые рекомендации опубликованы 28 марта 2014г. в журналах JACC, Circulation, и Heart Rhythm и заменяют опубликованные ранее рекомендации 2006г. [2] с двумя обновлениями 2011г. [3, 4], а также отражает некоторые изменения Европейских рекомендаций 2012г. [5].
Рабочая группа во главе с Доктором Крейгом Т. Януарий (Университет медицинской школы Висконсина и общественного здравоохранения, Мэдисон, США) рассказал, что существующие рекомендации нуждались в обновлении, поскольку проведен ряд новых исследований и появились новые лекарственные препараты.

Рекомендации дают указание о том, как проводить лечение большинства пациентов с ФП. «ФП страдают от 2,7 млн до 6,1 млн взрослых американцев и это число, как ожидается, удвоится в течение следующих 25 лет» – пишут авторы. ФП ассоциируется с пятикратным увеличением риска инсульта, трехкратным увеличение риска сердечной недостаточности и двукратным увеличением риска деменции и смертности. Симптомы могут варьировать от несущественных до тяжелых. «ФП может быть сложным и трудным для клиницистов заболеванием при подборе терапии «, — добавляют авторы.

К. Януарий объяснил, что новые рекомендации по лечению фибрилляции предсердий включают в себя четыре основных изменений.

Шкала CHA2DS2-VASc заменяет CHADS2

Для оценки риска инсульта у пациентов с ФП неклапанной этиологии в рекомендациях изменена шкала CHADS2 на более всеобъемлющую шкалу CHA2DS2-VASc, согласно которой по одному баллу присваивается сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарному диабету, сосудистым заболеваниям (перенесенный инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов нижних конечностей, атеросклероз аорты), возрасту от 65 до 74 лет, и женскому полу и по 2 балла за возраст 75 лет или старше и перенесенный инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА) или тромбоэмболии.

«По сравнению с CHADS2 шкала CHA2DS2-VASc для ФП неклапанной этиологии имеет более широкий диапазон баллов (от 0 до 9) и включает большее число факторов риска (женский пол, возраст от 65 до 74 лет и заболевания сосудов). В этой схеме, женщины не могут получить индекс риска CHA2DS2-VASc равный 0 баллов», — пишут авторы. «Мы думаем, что шкала CHA2DS2-VASc лучше помогает определить степень риска инсульта, особенно у людей с низким риском», — сказал К. Януарий.

Роль аспирина уменьшилась

«Аспирин несет с собой небольшой, но определимый риск кровотечений… [и] множество исследований [показали] либо отсутствие пользы или слабую пользу в снижении риска развития инсульта, … поэтому роль аспирина в профилактике инсульта снижена», объяснил К. Януарий.

Новые антикоагулянты включены в возможные тактики лечения

В предшествующих рекомендациях антикоагулянтная терапия только варфарином, тогда как в рекомендации 2014г. для лечения ФП неклапанной этиологии включены три новых антикоагулянта, которые появились в последние два года. «Для пациентов с ФП неклапанной этиологии и перенесенным инсультом, ТИА или индексом CHA2DS2-VASc 2 и выше рекомендуются пероральные антикоагулянты. Варианты антикоагулянтной терапии: варфарин (под контролем МНО в рамках 2,0 – 3,0) (уровень доказательств А), дабигатран этексилат [Pradaxa, Boehringer Ingelheim] (уровень доказательства B), ривароксабан [Ксарелто, Bayer/Janssen Pharmaceuticals] (уровень доказательства B), и апиксабан [Эликвис, Bristol-Myers Squibb/Pfizer] (уровень доказательств B)».

«Стоимость лекарственных препаратов – это барьер на пути широкого применения новых пероральных антикоагулянтов, – отметил К. Януарий. – Дабигатран и ривароксабан противопоказаны у пациентов с терминальной почечной недостаточностью или на гемодиализе. Недавно были утверждены показания к апиксабану для пациентов, находящихся на гемодиализе, но почти нет клинического опыта применения препарата» – сказал он.

Более значимая роль катетерной абляции

Четвертое важное изменение. «В рекомендациях определена более значимая роль радиочастотной абляции, в частности, даже как начальная терапия при выраженных симптомах ФП, – отметил К. Януарий. – У пациентов с рецидивирующей пароксизмальной симптоматичной формой ФП при стратегии контроль ритма первоначально разумно выполнять катетерную абляцию перед терапией, направленной на подбор антиаритмических препаратов, после взвешивания рисков и исходов применения лекарств и абляции (уровень доказательств B)».

Развитие стратегий лечения в продолжающихся исследованиях

«Развитие стратегий лечения пациентов с ФП продолжается, некоторые вопросы лечения, остаются не изучены, – отметил К. Януарий. – При индексе CHA2DS2-VASc 0 баллов нам будет удобно сказать, что вам не нужен прием антикоагулянтов. Но мы не считаем, что не имеет достаточно данных о стратегии лечения у пациентов с низким уровнем риска инсульта… при индексе CHA2DS2-VASc 1 балл. Следует ли пациентам принимать аспирин? Или пациентам следует принимать антикоагулянты? Ответы на эти вопросы будут определены в дальнейших исследованиях.»

Список литературы.
1. January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. JACC; 2014: DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.021
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114:e257-e354.
3. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. JACC 2011; 57:1330-1337.
4. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2011; 57:223-242.
5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33:2719-2747.

Марлен Буско
28 марта 2014г.