Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий (ФП) 2014 года: по 10 пунктам нравится и только по одному не согласен или 10 Like и 1 Dislike

Рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association — AHA), Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology — ACC) и Общества Сердечного Ритма (Heart Rhythm Society — HRS) по лечению фибрилляции предсердий изданы в 2014г. В них я выделил 10 пунктов, в которых я соединил цитаты с комментариями редактора, очевидные изменения выделил наклонным текстом. В конце, я позволил себе одну критику.

Авторы начали рекомендации с сильной мысли, она очевидна, хотя часто неуловима.

1. Рекомендации предназначены стать практическим руководством. «В руководстве попытались определить практические рекомендации, которые отвечают требованиям большинства пациентов в большинстве клинических ситуаций. Окончательное решение о тактике лечения конкретного пациента должно быть сделано врачом-клиницистом и пациентом в свете всех обстоятельств, представленных этому  пациенту.» Рабочая группа во главе с доктором Крейгом Януарием (Университет Висконсина, Мэдисон, США) продолжили эту мысль в пресс-релизе: «поскольку рекомендации могут повлиять на использование лекарственных препаратов, мы были осторожны, беспристрастны и опирались на доказательную медицину в представлении новых препаратов».

Эти два заявления заслуживают внимания, поскольку оказание помощи пациенту находится под угрозой, когда рекомендации превращаются в предписание.

2. ФП неклапанной этиологии получила определение. ФП неклапанной этиологии (исходя из таблицы 3) – это ФП, возникшая в отсутствии ревматического стеноза митрального клапана, протезирования клапанов сердца механическим или биологическим протезами или пластики митрального клапана.

3. Трепетание предсердий получает особый акцент. Аритмологи чаще встречаются с типичным трепетанием предсердий (ТП). Увеличилась заболеваемость ТП, которое мы называем кавотрикуспидальное истмус-зависимое ТП, проведены параллели с ростом числа ожирения, ночного апноэ, использования антиаритмических препаратов для лечения ФП и по мере старения населения. Наши усилия в лечении левопредсердного атипичного ТП, включая катетерную абляцию, привели нас к усовершенствованию знаний об этой аритмии.

Авторы настоятельно рекомендуют быть внимательны при диагностике ТП/ФП, особенно в ситуациях, когда крупноволновые ФП ошибочно принимаются за ТП – распространенная ошибка в реальном мире. Также, старайтесь распознать типичные и атипичные формы ТП. Это крайне важно в консультации пациента при планируемой катетерной абляции, ведь типичная форма легко аблируется, а атипичная — нет. 

4. Рекомендации по антитромботической терапии.

Первое с классом доказательства I: «Антитромботическую терапию пациентам с ФП следует подбирать индивидуально, основываясь на  совместном принятии решений после обсуждения абсолютного и относительного риска инсульта и кровотечения, а также стоимости лечения и предпочтений пациента». Прочитайте это снова. Пациент-ориентированная рекомендация. Замечательная и желанная для принятия специалистами. Спасибо.

Позволю себе марикированный список для заметок о стратегии профилактики инсульта:
— Используйте шкалу CHA2DS2-VASc вместо CHADS2.
— Шкалы риска кровотечений, такие  как HASBLED,REITE и HEMORR2HAGES могут быть полезным при определении риска, но доказательства их использования не являются достаточными в определенных рекомендациях.
— Антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К –  дабигатран этексилат (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), ривароксабан (Ксарелто, Bayer/Janssen Pharmaceuticals) и  апиксабан (Эликвис, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) –  добавлены в варианты антикоагулянтной терапии, но варфарин в качестве предпочтительной терапии.
— Пациентам с нестабильными показателями МНО и сложностями его подбора может быть рассмотрена терапия антикоагулянтными препаратами, не являющиеся антагонистами витамина К. На мой взгляд, проблема подбора МНО наиболее часто связана с  недостаточным обучением пациента и/или несоблюдением режима приема препарата. Ничто из этого не является хорошим обоснованием для использования препаратов, не являющихся антагонистами витамина К.
— Переходная стратегия с нефракционированного гепарина (НФГ) на низкомолекулярный гепарин (НМГ) пришла с сильным словом «баланс рисков инсульта и кровотечения». На мой взгляд «переход» – это не пустяк. Поэтому я рад такой формулировке.
— У пациентов с ФП, которым планируется коронарное стентирование, может быть рассмотрена имплантация металлических стентов без покрытия, также как двойная антиагрегантная терапия (минус аспирин).

5. Малая польза аспирина. Эта Цитата говорит о многом. «Ни одно из исследований, за исключением исследования SPAF-1 (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation-1)  [Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий-1] не показало пользы использования аспирина в профилактике инсульта у пациентов с ФП».

Далее авторы используют данные, которые я часто цитирую в клинике. В исследовании BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [Бирменгемское исследование лечения ФП у возрастных пациентов] сравнили варфарин и аспирин в группе высокого риска, возраст которых превышает 75 лет. Группа пациентов, получавших варфарин имела меньшую частоту инсультов и сопоставимую частоту кровотечения. Самое поразительное: риск экстракраниальных кровотечения был 1,4% при приеме варфарина и 1,6% при приеме аспирина.

Мы были также настоятельно рекомендовали поставить вопрос об общепринятой практике использования аспирина у пациентов низкого риска. Знаете ли вы, что «аспирин не был изучен в популяции ФП с низким риском»?

6. Варфарин в сравнении с антикоагулянтами, не являющимися антагонистами витамина К. Примечательных обсуждений о том, как и почему выбирать лекарственные агенты, авторы не приводят. Они не используют слово «главный», они не рекомендуют один препарат взамен другого. Скорее, читателя знакомят с плюсами, минусами и ожидаемыми результатами каждого из препаратов. Хорошо. Врачам и пациентам следует дать возможность оценить результаты клинических исследований, в которые включены более 50000 пациентов, и легко пересчитать осложнения, такие как инсульт, кровотечения и смерть.

7. Подождать и посмотреть на результаты окклюзии ушка левого предсердия (УЛП). Об устройствах окклюзирующих УЛП при чрескожных вмешательствах написано 2 параграфа, но формальные рекомендации не сделаны.  Комментарии относительно хирургического ушивания УЛП при сопутствующих кардиохирургических операциях были интересными. «Имеющиеся данные об окклюзии УЛП  при сопутствующих кардиохирургических операциях показывают отсутствие общего четкого мнения, поскольку нет единой техники резекции УЛП, весьма различается частота успешных окклюзий УЛП, отсутствие знаний о влиянии окклюзии УЛП на возможные в последующем тромбоэмболические события». По поводу ушка левого предсердия, я скептически отношусь к идее, что фокусное лечение (окклюзия УЛП) может лечить системное заболевание (инсульт).

8. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС). О контроле ЧСС в рекомендациях не было много сюрпризов. Четыре раздела, которые стоит упомянуть:
Контроль ЧСС при пароксизме ФП: блокаторы Са-каналов по сравнению с β-блокаторами? Клинические исследования о контроле ЧСС при пароксизме ФП проведены в 1980-1990гг. Эти исследования различались по конечным точкам, имели маленькую выборку и часто из одного учреждения. С большим удовольствием привожу цитату: «Если требуется экстренный контроль ЧСС или энтеральный путь введения лекарств не доступен, то целесообразен оральный путь введения». Регулярные читатели прочувствуют эту графу об использовании внутривенных препаратов, когда будут давать оральные формы.
Будьте осторожны с дигоксином. Авторы вновь повторяют фармакологию дигоксина и упоминают недавние мета-анализы, указывающие на возможный вред. Внимание, узкое терапевтическое окно дигоксина. Это похвально.
Мягкая стратегия контроля ЧСС (не менее 110 ударов в мин в покое) может быть разумна. Оговорка для бессимптомных пациентов с сохранной функцией ЛЖ. Отмечая ограничения RACE-II (Rate Control Efficacy in permanent atrial fibrillation — II) [Эффективность контроля ритма при персистирующей ФП], авторы выразили беспокойство, что эти находки могут быть не применимы также для широкой группы пациентов, страдающих ФП.
Абляция АВ-узла с ЭКС получили IIa класс доказательств. Авторы дают понять, что это необратимый характер процедуру имеет как преимущества, так и риски. Они также подталкивают нас к мысли о преимуществах сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) для пациентов, перенесших абляцию АВ-узла и имеющих умеренную и тяжелую систолическую дисфункцию ЛЖ.

9. Контроль ритма. Авторы четко сформулировали, что стратегия лечения ФП – контроль ритма – должна быть индивидуализирована. Четыре раздела, которые показались мне примечательными:
Что такое обратимые причины ФП? Авторы говорят: «Класс доказательств I. Перед началом антиаритмической медикаментозной терапии рекомендовано лечение провоцирующих или обратимых причин ФП». Здесь мы имеем реальную дилемму. В предыдущих рекомендациях эта формулировка подразумевает следующие подлежащие причины: эктопическая предсердная тахикардия, гипертиреоз, острое злоупотребление алкоголем, инфекция, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) в стадии обострения и травмы. Это я  понимаю. Решите эти проблемы, и ФП может купироваться спонтанно. Интересный нюанс, теперь мы точно знаем, что  ожирение, ночное апноэ, гипертония, метаболический синдром являются  провоцирующими или обратимыми причинами ФП. Таким образом, авторы обозначают, что нам следует лечить эти проблемы перед началом антиаритмической медикаментозной терапии? Если они это сделают, то станет намного меньше пациентов с ФП, получающих медикаментозное лечение и абляции. Это провокация, пациент, помоги себе сам. Нас уже постигали подобные неудачи, например в лечении артериальной гипертонии, когда лекарства (и практически абляция почек) подменили изменение образа жизни.
Большие изменения рекомендаций по абляции ФП. Абляции ЛП заняла первое место в лечении пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП. Это долгожданное изменение, уравнивающееся с Европейским рекомендациям.  Дискуссия по предыдущему абзацу, как раз рассматривает вопрос выбора инициирующей тактики лечения при стратегии контроля ритма.
В класс доказательства III (вредные процедуры) добавлены два ложных убеждений. Абляцию ЛП не следует проводить больным, у которых не могут быть подобраны антикоагулянты, и при единственной цели – избежать приема антикоагулянтов. Это может показаться очевидным для электрофизиологов, но  неявным в реальном мире. Хорошее добавление.
Не забывайте о хирургической абляции – операции «лабиринт». Как изолированная, так и сочетанная операции упоминаются в качестве варианта лечения. Это является достойным дополнением, поскольку хирургия ФП у избранных пациентов является разумным вариантом.

10. Особые группы пациентов.

Спортсмены: Две конкретных стратегии были предложены для спортсменов. Одна из них «таблетки в карман» или использование антиаритмических препаратов, а другая стратегия – рассмотреть катетерную абляцию в качестве терапии первой линии.

Пожилые пациенты по праву заслужили внимания. Два абзаца подчеркивают необходимость тонкого и осторожного лечения пациентов пожилого возраста при выборе стратегии лечения – контроль ритма.  На мой взгляд, невозможно переборщить с осторожностью, когда речь идет о лечении пожилых пациентов с ФП.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Авторы говорят, «успех и частота осложнений катетерной абляции ЛП одинаковы для ГКМП и других болезней сердца». Я не встречал этого. Я нахожу группу пациентов с ГКМП трудной для абляции.  Рецидивы ФП  и повторные процедуры РЧА являются нормой. Мне было бы интересно ваше мнение.

Сердечная недостаточность и ФП. В рекомендациях много элементов для дискуссии в этой области. Одной из заметных рекомендаций была использование недигидропиридиновых  блокаторов кальциевых каналов только у больных сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса. Так как у большинства пациентов с приступом ФП  фракция выброса не известна (и часто они имеют преходящую систолическую дисфункцию) автоматическое использование внутривенных форм дилтиазема в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии заслуживает переоценки.

Критика:

В настоящем документе не так много пунктов, которые не нравятся.

Но я нашел одну вопиющую проблему. Она касается приговора антикоагулянтной терапии варфарином:

Несмотря на убедительные доказательства эффективности варфарина, некоторые ограничения привели к его недоиспользованию.

Вы понимаете, о чем я говорю? Акцент на слове недоиспользование.

Этот приговор обозначает красивую дискуссию о важности принятия общего решения с учетом предпочтений конкретного пациента. Поэтому…  назначенная терапия (врачом пациенту) при недоиспользовании подрывает понятие индивидуализированной помощи.

Что такое частота рационального использования варфарина? Ответ заключается в том, что это не зависит от того, что сказал доктор. Это говорит о том, что следует информировать пациентов, вовлекать в процесс лечения, чтобы они подумали о том, что будет дальше. О помощи при ФП думать предпочтительно и щепитильно.

Я не хочу быть слишком тяжелым для восприятия автором. Присвоение класса доказательства I  для антикоагулянтной терапии при ФП является колоссальным шагом вперед. Этот документ приближает нас к знаменитому твиту Доктора Харлан Крумхольц (Йельский Университет):

«Медицинская помощь высочайшего качества тогда,  когда пациент сам выбирает путь, который наилучшим образом соответствует его  ценностям, предпочтениям и целям. А мы убедились, что его решения не являются результатом невежества или страха».

Джон Мандрола – доктор, электрофизиолог, Люсвиль, Кентуки
31 марта 2014