ЛАБОРАТОРИЯ АРИТМОГЕНЕЗА

Основные выводы по результатам проведенных научных исследований в 2014 – 2016 годах

АПФ является гликопротеином и интегральным мембранным белком I типа. Соматическая (тканевая) форма АПФ состоит из двух гомологичных доменов (N и С) в составе одной полипептидной цепи, каждый из которых содержит активный центр. Точная трехмерная структура соматического АПФ пока неизвестна. Известно, что основную часть АПФ в организме представляет мембрано-связанная форма на поверхности эндотелиальных, эпителиальных, нейроэпителиальных клеток, а также иммунных клеток – макрофагов и дендритных клеток. Под действием сопутствующего фермента – металло-зависимой секретазы – АПФ переходит в растворимое состояние, в частности, в кровь, путем отщепления от закрепленной на мембране якорной последовательности, называемого смыванием или шеддингом. Такой растворимый АПФ содержится в крови, семенной жидкости и других биологических жидкостях. Концентрация АПФ в биологических жидкостях является весьма важным параметром клинического наблюдения; ее повышение или понижение сопровождает некоторые патологии и системные заболевания, такие, как саркоидоз или болезнь Гоше; кроме того, изменение концентрации АПФ в биологических жидкостях, связанное с нарушением экспрессии гена АПФ наблюдается при его полиморфизме.

В силу гетерогенного распределения АПФ в капиллярах разных органов человека, растворимый АПФ из крови в большей степени происходит из капилляров легких. Капилляры легких демонстрируют почти 100% экспрессию АПФ по сравнению с 10-15% вкладом АПФ-продуцирующих капилляров сосудистого русла. Доля АПФ из сердца в общем содержании АПФ в крови составляет не более 1%. Таким образом, даже увеличение содержания АПФ из сердца в крови в 3 раза вряд ли может оказать заметное влияние на общую активность фермента, определяемую в крови. Однако, долю АПФ сердца, «приходящую» в кровь и «дополняющую» АПФ, поступающий в кровь из легких, можно было бы оценить, и таким образом выявить больных с увеличенной экспрессией АПФ в сердце, если бы удалось получить антитела, специфически «узнающие» только АПФ сердца человека.

Ранее был получен набор из около 40 моноклональных антител (мАт), как направленных к различным последовательностям аминокислот в составе полипептидной цепи АПФ, так и распознающие конформационные эпитопы на поверхности фермента человека, крысы и мыши. Проведенные структурные исследования показали, что «рисунок» («конформационный фингерпринтинг»), характеризующий эффективность связывания набора мАт, направленных к различным эпитопам на поверхности обоих доменов АПФ, является очень чувствительным маркером локальной конформации фермента, которая может меняться при денатурации, связывании ингибиторов и пр. Поскольку в настоящее время эпитопы связывания всех мАт из этого набора уже охарактеризованы, то по изменению связывания того или иного мАт с АПФ можно судить о том, на каком именно участке поверхности белка произошли изменения.

Нами выполнено выделение АПФ из различных тканей, с последующим определением конфромационного фингерпринтинга выделенных препаратов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что активность АПФ в сердце человека в 3 раза выше, чем концентрация АПФ в плазме и в 12-15 раз ниже, чем активность АПФ в легких и почках. «Видимая» активность АПФ в предсердиях была незначительно ниже, чем в желудочках. Мы также выявили, что гомогенаты тканей человека (включая различные отделы сердца), содержат высокие (и различные) концентрации эндогенных ингибиторов/эффекторов АПФ, присутствие которых изменяет связывание моноклональных антител против АПФ «узнающих» 17 различных эпитопов на поверхности молекулы АПФ человека. Обнаруженные конформационные различия в АПФ из различных органов человека (в т.ч. различных камер сердца) позволяют надеяться на возможность получения моноклональных антител, специфичных для АПФ из различных органов. Такие антитела, специфичные для АПФ из сердца, теоретически могут быть основой нового диагностикума для выявления группы риска (инфаркта миокарда и внезапной смерти) среди больных с фибрилляцией предсердий.

Клиническая часть исследования:

В ходе исследования выполнена оценка структурно-гемодинамических изменений предсердий у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий, их прогностического значения, выявление взаимосвязи морфофункциональных нарушений и биохимических маркеров воспаления и повреждения.

Набор и распределение больных по группам, а также клинико – инструментальное обследование выполнено согласно утвержденного плана и протокола исследования.

Выявлены различия показателей тканевого допплеровского исследования (ТДИ) между различными группами больных (ФП + артериальная гипертензия / ишемическая болезнь сердца (1 гр), изолированная ФП (2 гр), контроль (3 гр)). ВЭМС достоверно больше у больных по сравнению с группой контроля. Также данные показатели были больше в группе 1 по сравнению с группой 2 и с контролем. Несмотря на наличие вышеуказанных различий во времени электромеханического сопряжения, нами не было получило никаких достоверных различий между группами при учете длины интервала R-R и подсчете корригированного времени электромеханического сопряжения (ВЭМС).

Выявлена взаимосвязь показателей ТДИ с другими показателями. Показатели ТДИ коррелируют с полом и возрастом. С возрастом, ВЭМС увеличивается, а амплитуда колебания графиков ТДИ (скорость движения миокарда, деформация и скорость деформации) уменьшается. Коэффициенты корреляции для ВЭМС составили от 0,32 для ВЭМСV lateral (p=0,005) до 0,49 для ВЭМСV septal (p 0,00).

Наличие диастолической дисфункции оказывает влияние на показатели ТДИ. В нашем исследовании диастолическая дисфункция по типу замедленного расслабления отмечалась только в группе пациентов ФП+АГ/ИБС. В этой группе у пациентов с диастолической дисфункцией снижались все амплитудные показатели ТДИ, т.е. снижались положительные показатели ТДИ и увеличивались отрицательные показатели ТДИ, и повышалось ВЭМС и корригированное ВЭМС. Большинство этих различий оказалось статистически не значимыми, однако, учитывая практически однонаправленные изменения по всем показателям, можно сказать, при увеличении объема выборки данные различия будут существенными. Кроме того показатели ТДИ коррелировали с показателями расчетного давления заполнения ЛЖ. Так, была отмечена положительная корреляция значения E/E’ и ВЭМС. При увеличении E/E’ увеличивалось время проведение по предсердиям. Максимальное значение коэффициента корреляции составило 0,538 (P=0,006) для корр. ВЭМСV. Показатели ТДИ коррелировали с размерами ЛП как по данным ЭхоКГ (переднезадний размер ЛП), так и по данным КТ-ангиографии (объем ЛП). С увеличением размера ЛП снижалась амплитуда графиков ТДИ и увеличивалось ВЭМС. Также выявлено, что степень фиброза ЛП (по данным МРТ) взаимосвязана с диастолической дисфункцией ЛЖ.

Выполнена оценка биохимических маркеров, наряду с молекулярно-генетическими исследованиями АПФ, составляющими основу данного исследования.

Показатели СРБ достоверно не отличались между больными с неклапанной ФП и группой контроля и составили 0,48±0,24 мг/дл и 0,58±0,46мг/дл соответственно (P=0,429). Также не было обнаружено достоверных различий в данном показателе как между группой 1 и группой 2 (0,4±0,1 vs. 0,51±0,42мг/дл; p=0,373), так и между 3 группами при проведении дисперсионного анализа (p=0,496). Уровень СРБ не коррелировал с полом, возрастом, ИМТ, длительностью существования ФП, частотой и длительностью приступов ФП и размером ЛП.

При сравнении показателей карбокси пропептид проколлагена I типа (CICP) и pro-ANP между сводной группой больных с ФП и контролем значимых различий получено не было. При сравнении показателей CICP и pro-ANP между группами больных с ФП+ФГ/ИБС и больных с изолированной ФП значимые различия наблюдались только для CICP. Уровень CICP был ниже у больных ФП+АГ/ИБС, чем у больных с изолированной ФП (p=0,03).

CICP имеет слабую отрицательную корреляцию с площадью поверхности тела, для pro-ANP отмечается тенденция к такой корреляции. Также для обоих показателей отмечается слабая положительная корреляция с индексом размера ЛП. CICP и pro-ANP также коррелируют с показателями ТДИ. Наиболее тесная корреляция отмечается с временными показателями ТДИ. Причем CICP имеет обратную корреляцию с ВЭМС и корригированным ВЭМС, а pro-ANP положительную. То есть при увеличении ВЭМС, как показателя ремоделирования ЛП, происходит увеличение уровня pro-ANP плазмы крови и снижение уровня CICP. Такая же разнонаправленная корреляция была отмечена и с показателями деформации для латеральной стенки. При снижении Ss, Se и S общ. отмечается снижение CICP и увеличение pro-ANP. Таким образом, в нашем исследовании сниженные параметры ТДИ связаны с увеличением ANP и снижением CICP.

Маркеры повреждения миокарда, фиброза и гиперкоагуляции связаны со структурным ремоделированием ЛП. Расширение ЛП ассоциируется с повышением уровня данных показателей.

Повышение уровня маркера миокардиального стресса ассоциируется со снижением кровотока в ушке ЛП.

Уровень маркеров повреждения миокарда, дилатация левого предсердия, увеличение массы миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ ассоциируются с риском развития инсульта. Данные ТДИ коррелируют с показателями шкал риска тромбоэмболических осложнений CHADS2 и CHA2DS2-VASc. Для большинства показателей ТДИ была отмечена корреляция средней и слабой силы. С повышением баллов как по шкале CHADS2, так и по шкале CHA2DS2-VASc отмечалось снижение амплитуды всех показателей ТДИ и увеличение ВЭМС.

Для определения наиболее специфических показателей, позволяющих выявлять пациентов с ремоделированием предсердий нами было выбрано сравнение 2 групп, сопоставимых по полу и возрасту, группы изолированной ФП и группы контроля. Для большинства показателей средние значения статистически значимо не различались. Нами была построена формула дискриминантной функции,
Y= Const + K1×Vs lateral + K2×FiP + K3× D5
которая при использовании нескольких показателей позволяет отнести пациента к одной из групп: Y >0 – группа ФП; Y <0 – группа контроля (при прогнозе ФП чувствительность 80%, специфичность 92,3%; при прогнозе контроль чувствительность 87,5%; специфичность 70%; p<0,05; Vs lateral – систолическая скорость движения миокарда латеральной стенки ЛП, FiP – длительность фильтрованной P-волны по данным ЭКГ ВР, D5 - продолжительность сигналом менее 5 микровольт по данным ЭКГ ВР; Const= -42,9296; К1= 4,7881; К2=0,1743; К3= 0,3351; С целью выявления предикторов эффективности РЧА изучены отдаленные результаты лечения. При сравнении исходных данных анамнеза и клинического обследования больных с рецидивом и без рецидива ФП достоверные различия были получены только для ФВ ЛЖ. И хотя как у больных с рецидивом, так и у больных без рецидива ФП фракция выброса ЛЖ была сохранна, больные с рецидивом имели исходно более низкий показатель (p=0,001). Другим показателем, достоверно различающимся у больных с рецидивом и без рецидива ФП стала позднедиастолическая деформация (Sa). Независимыми предикторами развития рецидива ФП после операции РЧА стали: • ФВ ЛЖ более 61,5% (чувствительность 88,9%, специфичность 66,7%, положительная прогностическая ценность 80%, отрицательная прогностическая ценность 80%) • Sa septal менее - 1,29% (чувствительность 70,6%, специфичность 72,7%, положительная прогностическая ценность 80%, отрицательная прогностическая ценность 61,5%) • Sa anterior менее - 1,14% (чувствительность 61,5%, специфичность 100%, положительная прогностическая ценность 100%, отрицательная прогностическая ценность 70,6%) • Sa posterior менее - 0,87% (чувствительность 62,5%, специфичность 72,7%, положительная прогностическая ценность 76,9%, отрицательная прогностическая ценность 57,1% Для увеличения прогностической ценности нами была предложена формула, Y= Const + K1× ФВ ЛЖ + K2× SRs lateral + K3× Sa anterior позволяющая при использовании наиболее прогностически ценных показателей, 2 показателей ТДИ и ФВ ЛЖ, предсказать развитие рецидива ФП после РЧА с чувствительностью 92% и специфичностью 88% (p=0,0035) (Y>0 – эффективная РЧА; Y<0 – рецидив ФП; Sa – позднедиастолическая деформация (Strain) стенки ЛП; SRs – систолическая скорость деформации (Strain Rate); septal – перегородочная стенка ЛП; anterior – - передняя стенка ЛП; posterior – задняя стенка ЛП; Const= -12,9011; К1= 0,1998; К2= -1,0642; К3= -1,0124). Таким образом, применение метода ТДИ позволяет выявлять признаки ремоделирования предсердий у больных с ФП. Ремоделирование предсердий связано со снижением амплитудных показателей ТДИ и увеличением ВЭМС. Показатели ТДИ стенок ЛП коррелируют с общеклиническими показателями, с данными других инструментальных методов исследования, с клиническим течением ФП и риском развития тромбоэмболических осложнений, с уровнем маркеров синтеза коллагена и предсердного натрийуретического пептида. Использование данных стандартной ЭхоКГ и данных ТДИ позволяет оценить вероятность рецидива ФП после процедуры радиочастотной аблации легочных вен. Предиктором неэффективности хирургических вмешательств явилось время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ.

[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]