|
<<Предыдущий номер Архив журнала Следующий номер>> Креативная кардиология, 2010, Выпуск №1
Со времени начала развития кардиохирургии количество операций на сердце, выполняющихся во всем мире, экспоненциально увеличивается. Было отмечено, что послеоперационные легочные осложнения (ПЛО) являются самыми частыми и значимыми причинами увеличения заболеваемости и смертности у кардиохирургических пациентов и существенно повышают финансовые затраты госпиталя и здравоохранения в целом на выхаживание таких пациентов. Важно отметить, что, несмотря на преобладание ПЛО у данной категории больных, в научной литературе по-прежнему нет единой точки зрения в подходах к решению этой проблемы… Рестеноз коронарных артерий (КА) после стентирования при ишемической болезни сердца остается чрезвычайно актуальной проблемой интервенционной кардиологии. Прием лекарственных препаратов, назначаемых после ангиопластики, направлен на профилактику осложнений, а также предупреждение рестенозов КА. Прием статинов, по одним данным, предупреждает развитие рестенозов КА, по данным других авторов, не влияет на частоту их развития. Актуальным в настоящее время является поиск ассоциаций между полиморфизмом генов, участвующих в метаболизме статинов, и возникновением рестенозов артерий после стентирования.
Внедрение в клиническую практику системной тромболитической терапии привело к существенному снижению летальности пациентов с острым инфарктом миокарда. В то же время выявлен факт статистически значимого увеличения числа наружных разрывов сердца в первые сутки заболевания. Прогнозирование развития данного осложнения с помощью пошагового логит-регрессионного анализа позволяет оптимизировать выбор индивидуальной реперфузионной стратегии и профилактизировать развитие наружного разрыва сердца. В настоящее время тромботические осложнения, такие как ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии и другие, являются одной из ведущих причин сердечно-сосудистой смертности, инвалидизации и госпитализации и наносят огромный экономический ущерб государству. Длительная терапия оральными антикоагулянтами остается крайне важным, безальтернативным и обязательным показанием у лиц с постоянной формой фибрилляции предсердий, протезированными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен таза и нижних конечностей. Даже при тщательном соблюдении правил и схем дозирования препаратов при подборе с контролем МНО на фоне лечения у больного возможно развитие неблагоприятных реакций в виде кровотечений, в том числе и опасных для жизни. Это не может не отразиться на приверженности терапии оральными антикоагулянтами как у пациентов, так и у врачей, обязанных осуществлять профилактику тромбоэмболий. Терапия оральными антикоагулянтами, осложненная кровотечениями, может приводить к дополнительным расходам за счет дополнительных визитов к врачу, анализов, госпитализации или ее продлению, а недостаточный уровень контроля коагуляции – к тромбоэмболиям, инвалидизации или смерти. Однако во многих развитых странах эта ситуация была преодолена путем создания так называемых специализированных антикоагулянтных клиник. Многочисленные исследования показали, что эта мера оказалась экономически оправданной, так как привела к снижению частоты ишемических инсультов, инвалидизации от этих осложнений, госпитализаций и т. д. Кроме того, наблюдение больных в условиях антикоагулянтных центров приводило к снижению частоты кровотечений в 2–3 раза при применении оральных антикоагулянтов. В статье приводится информация о структуре, функциональных особенностях и возможностях антикоагулянтных клиник, раскрываются возможные перспективы их развития. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) относится к заболеваниям, характеризующимся первичным поражением сердечной мышцы и проявляющимся прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН) на фоне дилатации полостей сердца и снижения сократительной способности миокарда. К числу основных патогенетических причин данного заболевания следует отнести генетические, играющие основную роль при семейных формах заболевания, а также вирусные, инфекционные, аутоиммунные и другие факторы, которые оказывают повреждающее воздействие на миокард. Несмотря на определенные различия в этиологии, клинически манифестирующие формы ДКМП характеризуются схожими изменениями микроциркуляции, симпатической и парасимпатической иннервации, а также изменениями в энергетическом обмене сердечной мышцы. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) имеет исключительное значение в регуляции многих параметров сердечно-сосудистой системы и функции почек, включая поддержание артериального давления и водно-солевого обмена. Активность РААС в кровообращении главным образом зависит от активности ренина, который рассматривают как ключевой регулятор системы. Синтез ангиотензина II представляет собой цепь последовательных реакций: преобразование ангиотензиногена до ангиотензина I, а затем под воздействием ренина и ангиотензинпревращающего фермента ангиотензин I преобразовывается в ангиотензин II. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы оценивается путем определения ее компонентов. Авторы дают описание наиболее активно используемых методов определения компонентов РААС. Mitral Valve Quantification позволяет определить характер патологии митрального клапана у больных с поражением МК. MVQ дает возможность кардиохирургу обосновать выбор оптимальной тактики оперативного вмешательства, опираясь на количественный и качественный анализ геометрии митрального клапана. Установлено, что примерно 50% популяции больных с сердечной недостаточностью (СН) имеют нормальную фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) и прирост численности этих больных составляет около 1% в год. Данный клинический комплекс широко описывается как сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса ЛЖ (СННФВ). Ранее этот синдром обозначался как диастолическая СН. В течение многих лет продолжается дискуссия о том, что термин диастолическая сердечная недостаточность отличается высоким уровнем неопределенности, является лишь диалектически качественным физиологическим определением и не отражает всей сути данного процесса. Это привело к тому, что исследователи сошлись на более описательном определении – сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка, что в более ранних научных работах иногда называлось сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). С целью оптимизации тактики ведения пациентов в периоперационном периоде были изучены сердечно-сосудистые нарушения и состояние центральной гемодинамики у 39 больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями, подвергшихся эндоваскулярным или открытым реконструктивным операциям на брахиоцефальных артериях (БЦА). До и через 24–48 ч после операции выполнены трансторакальная эхокардиография и суточное бифункциональное мониторирование данных электрокардиографии и артериального давления (АД). В раннем послеоперационном периоде отмечено увеличение индекса времени артериальной гипотонии, наджелудочковой экстрасистолии, неустойчивых пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Нарастания желудочковой эктопической активности, эпизодов безболевой ишемии миокарда не зарегистрировано. Применение бета-адреноблокаторов препятствовалоувеличению частоты сердечных сокращений и увеличению минутного объема сердца и сопровождалось более выраженным снижением системного АД по сравнению с исходными значениями. Брадиаритмия не зарегистрирована. Ангинозные приступы после операции наблюдались у 11% больных, не получавших бета-адреноблокаторы. Таким образом, бета-адреноблокаторы эффективны для предупреждения ишемии миокарда в периоперационном периоде и не вызывают угнетения синусного узла. Вазодепрессорная реакция наблюдается в раннем послеоперационном периоде вмешательства на БЦА независимо от характера предшествующей медикаментозной терапии. На фоне применения бета-адреноблокаторов отмечено более выраженное снижение АД, которое, тем не менее, не сопровождалось клиническими признаками церебральной гипоперфузии. Изучалась связь субъективных (головокружение, шум в ушах и др.) и объективных (примитивные рефлексы, асимметрия сухожильных рефлексов и др.) симптомов дисциркуляторной энцефалопатии в предоперационном периоде с особенностями течения послеоперационного периода. Было выявлено, что у пациентов с симптомами хронической дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне достоверно чаще развивались симптомы острой энцефалопатии в виде нарушений сознания и спутанности в раннем послеоперационном периоде. В то же время предоперационные изменения в рефлекторной сфере существенного прогностического значения не имели. Целью настоящего исследования являлось изучение периоперационной динамики показателей церебрального кровотока при операциях с искусственным кровообращением (ИК). Транскраниальная допплерография проведена 66 пациентам. В период ИК средняя скорость кровотока (СК) в средних мозговых артериях снизилась у 60,5% обследованных больных (t = 3,5, p = 0,001), что соответствует данным предыдущих исследований о значительном замедлении кровотока в условиях гипотермии. В послеоперационном периоде систолическая СК выросла у 74% пациентов (t = 4,0, p< 0,001), диастолическая СК увеличилась у 58% больных. У большинства пациентов гемореологический статус в послеоперационном периоде характеризовался признаками гемодилюции. В отличие от ряда предыдущих исследований, достоверных корреляций между показателями церебральной гемодинамики в периоперационном периоде и уровнем гемоглобина/гематокрита выявлено не было. Но объем интраоперационной кровопотери, имевшей место преимущественно до начала ИК, достоверно коррелировал как со средней скоростью кровотока в период ИК, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, протромбиновое время также достоверно коррелировало с показателями гемодинамики. Данные настоящего исследования свидетельствуют о значительных колебаниях церебральных гемодинамических показателей в периоперационном периоде при операциях с ИК. При этом важное значение имеют гемореологические фактор Ю. И. Бузиашвили, Л. Б. Ахмедярова, В. И. Иошина, Н. Н. Самсонова, Л. Г. Климович, Н. С. Фокина, М. Г. Плющ, Н. В. Церетели (Москва) Секционное заседание 4.10 И. П. Шуваев, С. Т. Мацкеплишвили, Э. У. Асымбекова, А. В. Стаферов, Е. М. Суркичина (Москва) |
