Архив журнала Следующий номер>>
Креативная кардиология, 2007, Выпуск №1-2
|
Во всех развитых странах сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и нарушения трудоспособности взрослого населения. Такое положение может быть охарактеризовано как эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний, которые поражают людей всех возрастов независимо от пола и этнической принадлежности. Частота их увеличивается с возрастом и варьирует в зависимости от географического места жительства и социального уровня. Лидирующее место среди сердечно-сосудистых заболеваний в современном мире занимает артериальная гипертония, на втором месте – ишемическая болезнь сердца, затем – мозговые инсульты, врожденные пороки сердца. Риск развития ишемической болезни сердца у 40-летнего мужчины выше, чем у женщины и составляет 50 и 32% соответственно. По данным Всемирной организации здравоохранения острая коронарная окклюзия, являющаяся ведущей причиной заболеваемости и смертности, останется основной их причиной к 2020 году… Адипокины – гормоны жировой ткани, недавно открытый и активно исследуемый в настоящее время класс соединений, регулирующих метаболизм энергетических субстратов. В последние годы внимание кардиологов привлек один из представителей этого класса – адипонектин как эндогенный ангиопротектор и комплексный антиатерогенный фактор. Однако имеющиеся в литературе сведения позволяют проследить связь с патогенезом сердечно-сосудистых заболеваний и других гормонов жировой ткани; более того – не только отдельных адипокинов, но и энергетического статуса организма в целом. В настоящем обзоре сделана попытка обобщения этих данных. В настоящее время мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) стала широко использоваться для исследований сердца и коронарных артерий. Это связано с техническим совершенствованием метода. Томографы с 16–64 спиралями обладают высоким пространственным и временным разрешением, благодаря чему стало возможным получение высокоинформативных трехмерных изображений сердечно-сосудистых структур. МСКТ дает возможность оценивать анатомию сердца и коронарных артерий, а также функцию клапанов и камер сердца, состояние миокарда. Основными сферами применения МСКТ-коронарографии в кардиологии являются ранний скрининг атеросклероза на основании количественной. В настоящее время мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) стала широко использоваться для исследований сердца и коронарных артерий. Это связано с техническим совершенствованием метода. Томографы с 16–64 спиралями обладают высоким пространственным и временным разрешением, благодаря чему стало возможным получение высокоинформативных трехмерных изображений сердечно-сосудистых структур. МСКТ дает возможность оценивать анатомию сердца и коронарных артерий, а также функцию клапанов и камер сердца, состояние миокарда. Основными сферами применения МСКТ-коронарографии в кардиологии являются ранний скрининг атеросклероза на основании количественной. Проведен анализ возможностей хирургического воздействия на процессы ремоделирования левого желудочка при его дилатационном поражении. Рассмотрена взаимосвязь процессов дилатационного ремоделирования и митральной недостаточности. Подчеркнута важность сохранения и восстановления архитектоники левого желудочка при коррекции пороков клапанов сердца. Проанализированы новые варианты хирургического воздействия на геометрию левого желудочка, приведен опыт первого применения сближения папиллярных мышц в лечении клапанной кардиомиопатии. Сформулирована концепция ?гибридных? хирургических вмешательств у больных с сердечной недостаточностью и пороками клапанов сердца. Фундаментальные знания об иммунопатогенезе миокардитов непрерывно эволюционируют. Поиск и идентификация потенциальных иммуногенов, способных запускать при миокардитах аутоиммунный процесс, позволит определить основные направления в развитии лечебно-реабилитационных мероприятий геномного уровня при лечении больных с аутоиммунными миокардитами. Проведен аналитический обзор рандомизированных клинических исследований с использованием стволовых клеток, а также новейших тенденций в развитии и возможностях применения клеточных технологий в современной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Освещены вопросы разработки методов и средств, позволяющих детектировать клеточное воздействие в организме больного, с иллюстративными материалами зарубежных специалистов в этой области. Ограничение размера инфаркта, формирующегося вследствие острой ишемии миокарда, и ослабление таких проявлений ишемического/реперфузионного повреждения миокарда, как станнирование, нарушения ритма и невосстановление кровотока, являются важными задачами современной кардиологии. Прекондиционирование (ПреК) миокарда – один из наиболее эффективных механизмов эндогенной кардиопротекции. Обычно под ПреК понимают повышение устойчивости миокарда к продолжительной ишемии, возникающее после короткого(их) эпизода(ов) ишемии-реперфузии. В настоящее время становится очевидно, что ПреК может быть вызвано целым рядом факторов, оказывающих слабое повреждающее действие на миокард или на организм в целом. В последние годы был разработан новый подход к защите миокарда от реперфузионного повреждения, получивший название ишемического посткондиционирования (ПостК). В настоящем обзоре на основании собственных и литературных данных проводится сравнительная характеристика ПреК и ПостК, а также обсуждаются различные стимулы, вызывающие ПреК. Особое внимание уделяется фармакологическим триггерам ПреК. Кроме того, дается критический анализ клеточных и молекулярных механизмов, лежащих в основе ПреК и ПостК; приводятся данные о возможных путях использования ПреК и ПостК в клинической практике, в частности в кардиохирургии. Дальнейшие исследования будут способствовать созданию фармакологических миметиков ПреК и ПостК, индуцирующих воспроизводимый и стабильный кардиопротективный ответ и в то же время лишенных серьезных побочных эффектов. В статье отражены некоторые этапы развития экстракорпорального кровообращения, начиная с момента первого упоминания о нем и заканчивая сегодняшним днем. Внимание сосредоточено на основных принципах проведения искусственного кровообращения (ИК), критериях адекватности перфузии и ее контролируемых параметрах. Более подробно освещены причины развития постперфузионного синдрома, связанного с системным воспалительно-коагуляционным ответом организма при кардиохирургических вмешательствах с временным замещением функций сердца и легких аппаратом ИК. Одними из основных критериев отбора пациентов на сердечную ресинхронизационную терапию являются длительность комплекса QRS и снижение фракции выброса левого желудочка. Нарушения внутрижелудочковой проводимости у ряда больных приводят к асинхронному сокращению миокарда: как различных сегментов левого желудочка, так и асинергии в работе правого и левого желудочков. Механическая диссинхрония является одним из факторов снижения насосной функции сердца у больных с сердечной недостаточностью и блокадой левой ножки пучка Гиса. В многочисленных исследованиях по применению сердечной ресинхронизационной терапии в лечении сердечной недостаточности было показано, что положительный эффект от проводимой терапии наблюдается у пациентов с механической диссинхронией. Различают межжелудочковую диссинхронию, критерием которой является смещение во времени начала периода изгнания левого желудочка по отношению к правому более 40 мс, и внутрижелудочковую диссинхронию. Изучение внутрижелудочковой диссинхронии представляет большой интерес, так как именно этот феномен оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на сердечный выброс. Однако до сих пор исследователи не пришли к единой точке зрения по поводу критериев внутрижелудочковой диссинхронии. В большинстве эпидемиологических исследований диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) выставляется на основании субъективных данных, что не позволяет с высокой достоверностью судить об истинной распространенности данного синдрома. Кроме того, диагностика ХСН на ранних стадиях заболевания сопряжена с определенными трудностями. В настоящее время объективным методом диагностики ХСН может быть определение концентрации натрийуретических пептидов, особенно мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP), синтезируемого в кардиомиоцитах желудочков. BNP обладает высокими показателями чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценности в отношении ХСН; по динамике концентрации данного гормона можно судить об эффективности проводимой терапии и титровать дозу лекарственных препаратов. К настоящему времени в многочисленных исследованиях показана эффективность использования натрийуретических пептидов в диагностике хронической сердечной недостаточности (ХСН). В данной работе сделана попытка ответить на вопрос, можно ли по изменению концентрации мозгового натрийуретического пептида прогнозировать эффективность терапии хронической сердечной недостаточности. Для этого данные клинического и гемодинамического статуса больного сопоставлялись с концентрацией мозгового натрийуретического пептида при поступлении, через 48 ч терапии и перед выпиской. С февраля 2000 по январь 2007 г. в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН прооперированы 395 пациентов (в том числе 300 мужчин и 95 женщин), имеющих фибрилляцию предсердий (ФП) или наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с локализацией эктопического очага в легочных венах (ЛВ), которым проведены 532 процедуры радиочастотной аблации в устье ЛВ (в среднем 1,35 на 1 больного). Начиная с мая 2003 г. у всех пациентов используется методика холодовой РЧА всех ЛВ, при необходимости изолируется ВПВ, а также проводятся линейные аблации в левом нижнем перешейке. Данная тактика позволяет увеличить эффективность процедуры у больных с ФП с 72 до 87% (p<0,05). В литературе широко обсуждаются достоинства и недостатки аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце. Тем не менее все еще остается неясным, какой тип хирургического лечения более безопасен с точки зрения развития послеоперационных аритмий. Целью нашего исследования явилось определение частоты развития новых эпизодов нарушений ритма сердца после аортокоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения и без него, проведение сравнительного анализа и определение наиболее значимых факторов риска развития этих аритмий. В литературе широко обсуждается проблема выбора методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом II типа, сравнивается эффективность ангиопластики, стентирования коронарных артерий и коронарного шунтирования. Решение данного вопроса является сложной задачей, стоящей перед кардиологом. В данной статье освещены аспекты выбора метода хирургического вмешательства у этой категории пациентов. Формирование эффективной стратегии ведения больных, страдающих ИБС, с целью прогнозирования повторных сердечно-сосудистых событий является важной задачей. Скорость пульсовой волны – самостоятельный предиктор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин с ИБС, который может стать маркером их начала и критерием эффективности терапевтических подходов, направленных на снижение жесткости артерий. Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов применения ?непокрытых? стентов и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием ?Cypher? у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (ИБС) и различными морфологическими вариантами поражения коронарного русла. В данное исследование были включены пациенты с ИБС, которым за период с 1998 г. по январь 2006 г. в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН выполнена имплантация непокрытых стентов и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher фирмы Cordis, Johnson&Johnson (США). В исследование вошли: 294 пациента со стабильной стенокардией и однососудистым поражением, 349 больных со стабильной стенокардией и множественным поражением коронарных артерий, 252 пациента с острым инфарктом миокарда, 184 пациента с нестабильной стенокардией, 90 больных ИБС с сахарным диабетом, 224 пациента с хроническими тотальными окклюзиями, 88 пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, а также пациенты с бифуркационными поражениями (189), больные с поражением артерий (316) малого (?2,5 мм) диаметра. Как показали результаты исследования, применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием Cypher является высокоэффективным методом лечения пациентов с различными клиническими формами ИБС и различными, в том числе морфологически неблагоприятными, вариантами поражения коронарного русла. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, несмотря на увеличение объема и комплексности выполняемых вмешательств, позволяет добиться значительного снижения частоты рестенозирования в отдаленном периоде наблюдения – основного фактора, ограничивающего эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения. Цель исследования: изучить эффективность и безопасность трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных с острым инфарктом миокарда, а также определить их распределение в организме человека после внутрикоронарного введения. В открытое контролируемое исследование включены 62 больных с острым инфарктом миокарда (28 – в основную и 34 – в контрольную группу). Клеточную кардиомиопластику аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга выполняли с помощью их внутрикоронарного введения после стентирования инфарктсвязанной коронарной артерии на 7–21-й день болезни. Проведенные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что интракоронарная инфузия аутологичных клеток костного мозга больным после ОИМ не оказывает существенного влияния на сократительную функцию сердца, ФК ХСН, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных. Вместе с тем установлено улучшение перфузии миокарда, что позволяет предположить наличие так называемого паракринного эффекта введенных клеток. Лечение атеросклероза, являющегося причиной сердечно-сосудистых катастроф, – одна из приоритетных задач современной медицины в связи с его высокой распространенностью и ассоциированной с ним летальностью. Быстрое прогрессирование сосудистых осложнений вызывает необходимость постоянной и часто комбинированной гиполипидемической терапии с привлечением экстракорпоральных методов лечения, отличительной чертой которых должно быть быстрое и эффективное выведение из организма атерогенных субстанций. Все методики селективного липафереза направлены на лечение и профилактику осложнений атеросклероза, и многие исследования подтвердили их клиническую эффективность. Рассмотрены кардиологические аспекты патогенеза кардиогенных острых ишемических нарушений мозгового кровообращения. Отражено многообразие причин кардиоэмболического и гемодинамического инсульта. С точки зрения доказательной медицины освещены подходы к профилактике повторных инсультов, обусловленных нарушениями деятельности сердца. Преходящие и персистирующие изменения структуры и функций головного мозга регистрируются у подавляющего большинства пациентов, перенесших искусственное кровообращение. От периоперационной микроэмболии и гипоперфузии у таких больных страдают преимущественно височная кора и ряд структур заднего мозга. Чувствительность нейропсихологических проб к периоперационной ишемии значительно варьирует. Литературные данные и наши собственные результаты позволяют рекомендовать к использованию в исследованиях исходов кардиохирургии батарею из пяти тестов. Только анализ среднегрупповых показателей с введением данных контрольной группы позволяет преодолеть феномен регрессии к среднему и эффект обучения при оценке нейропсихологических исходов кардиохирургии. Хотя умеренное снижение памяти не оказывает выраженного влияния на качество жизни большинства кардиохирургических пациентов, профессионалы в области кардиохирургии должны стремиться предотвращать даже минимальное ишемическое повреждение головного мозга. Благодаря постоянному совершенствованию ультразвуковых технологий стало возможным получение качественного эхокардиографического изображения, что в свою очередь позволяет лучше понять морфологию структур сердца, патфизиологию возникновения клапанной недостаточности, определить количественные характеристики митральной недостаточности. Освещается одно из направлений современной электрокардиологии, исследующее электрическое поле сердца человека в норме и при различных клинических состояниях – многоканальное синхронное измерение поля. Кратко обсуждаются физиологическая основа метода исследования, аппаратное обеспечение, методы анализа данных и предоставления результатов. Показано, что диагностические возможности поверхностного ЭКГ-картирования в кардиологии имеют фундаментальный электрофизиологический базис. Обсуждаются причины, по которым метод не входит в широкую клиническую практику. Злокачественный карциноидный синдром является относительно редко встречающейся разновидностью нейроэндокринных опухолей, характерной особенностью которого является поражение клапанного аппарата сердца с вовлечением трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. В статье обсуждаются вопросы диагностики и лечения карциноидного синдрома в условиях кардиологического стационара, а также в качестве примера приводится описание клинического случая. Инфаркт миокарда остается основной проблемой неотложной кардиологии. Только в США за год госпитализируется около 1 млн пациентов с этим диагнозом. Несмотря на все успехи в лечении острой коронарной патологии, почти в трети случаев инфаркт миокарда заканчивается летально. Правда, половина смертей приходится на догоспитальный этап (первый час развития заболевания) и обусловлена,главным образом, нарушениями ритма сердца, прежде всего фибрилляцией желудочков. Что касается госпитальной летальности, то она за последние годы существенно снизилась, прежде всего из-за активного использования методов реперфузии миокарда: тромболизиса и экстренной ангиопластики. Их широкое применение позволило снизить госпитальную летальность от острого инфаркта миокарда в развитых странах до 8–10%. Основными причинами госпитальной летальности в настоящее время являются кардиогенный шок и разрывы миокарда… |