<<Предыдущий номер Архив журнала Следующий номер>>
Креативная кардиология, 2008, Выпуск №1
|
Несмотря на существенное снижение уровня смертности в результате болезнейсердца и сосудов, наблюдаемое в большинстве развитых стран в соответствующих возрастных группах в последние 40–50 лет, именно этот класс заболеваний остается единственной наиболее часто встречаемой причиной естественной смерти в Западной Европе. В России заболевания сердечно-сосудистой системы становятся причиной смерти в 56,7% случаев. Ежегодно в США сообщается о 300–400 тыс. случаев внезапной сердечной смерти (ВСС); они составляют большую часть всех летальных исходов в результате заболеваний сердца. ВСС определяют как естественную смерть, обусловленную кардиальными причинами и характеризуемую внезапным развитием фатальных событий в течение одного часа с момента развития острых симптомов; возможно наличие предшествующего заболевания сердца, но время и характер развития смерти являются неожиданными. Таким образом, ключевыми, наиболее значимыми моментами в определении ВСС является отсутствие связи с травмой и сам факт неожиданного, исключительно быстрого развития… Г. Селье определил стресс как ≪неспецифическую нейрогормональную реакцию организма на любое предъявляемое ему требование≫. В общем виде, стресс – это состояние организма при действии на него факторов, вызывающих нарушение гомеостаза; на восстановление гомеостаза и направлен комплекс процессов, именуемых стрессовой реакцией. В идеале эта цепь нейрогуморальных и метаболических событий призвана обеспечить срочную, а затем и долговременную адаптацию к новым требованиям среды. В этом смысле введенное Г. Селье понятие ≪общий адаптационный синдром≫ подчеркивает приспособительный характер стрессовой реакции. Вместе с тем те же приспособительные реакции, достигая определенной интенсивности, могут приобретать повреждающий характер и включаться практически в любой патологический процесс. Цель настоящего обзора состоит в том, чтобы определить роль и место стрессовой реакции в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы…
Актуальные вопросы диагностики и лечения ИБС Целью данной работы было сравнение эффективности первичной ангиопластики, фармакоинвазивного метода реперфузии и тромболитической терапии. Ретроспективно изучены данные о 749 пациентах с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в первые 12 ч заболевания. 207 больным проводилась первичная ангиопластика, 191 – фармакоинвазивная реперфузия, при которой тромболизис проводился немедленно, а ангиопластика выполнялась через 3–72 ч после тромболизиса, 351 – тромболитическая терапия. Все пациенты получали аспирин 250–325 мг в сутки, перед ангиопластикой назначалась нагрузочная доза клопидогреля 300–600 мг. Госпитальная летальность у больных с фармакоинвазивной реперфузией была достоверно ниже, чем у больных, получавших тромболизис (2,6 и 7,8% соответственно, р=0,004), и не отличалась от летальности у больных, которым проводилась первичная ангиопластика (5,1%). У больных, которым проводилась первичная ангиопластика или фармакоинвазивная реперфузия, достоверно реже, чем у пациентов, получавших тромболизис, развивались рецидивы инфаркта миокарда (2,3, 1,3 и 9,1% соответственно), постинфарктная стенокардия (4,6, 2,6, 37,8%), признаки недостаточности кровообращения (7,5, 6,4, 22,5%). Число клинически значимых геморрагических осложнений во всех группах достоверно не различалось. Таким образом, фармакоинвазивная реперфузия у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST со стабильной гемодинамикой не уступает по эффективности первичной ангиопластике. Основной причиной острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST является тромботическая окклюзия коронарной артерии. При этом в части случаев происходит спонтанный тромболизис и восстановление кровотока в инфарктсвязанной артерии. Целью исследования, включавшего 35 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, было изучение связи между спонтанной реперфузией и функциональным состоянием эндотелия. Согласно полученным данным, вероятность спонтанного тромболизиса в остром периоде ОИМ с подъемом сегмента ST коррелирует с функциональным состоянием эндотелия. Кардиологам, занимающимся лечением острого коронарного синдрома, часто приходится иметь дело с пациентами с нарушенной функцией почек. Так, по данным F. Masoudi и соавт. [1], среди 2706 больных, госпитализированных в 1998–1999 гг. с острым коронарным синдромом в госпитали VHA (Veteran Health Administration), функция почек оказалась нормальной лишь у 16%, а у остальных пациентов имело место снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) той или иной степени: у 43% – легкое, у 32% – умеренное, а у 9% – тяжелое снижение СКФ. Более того, по данным этих авторов, отмечалось достоверное прогрессивное увеличение числа смертельных исходов в зависимости от выраженности почечной недостаточности (3% – в группе нормальной функции почек, 6% – при почечной дисфункции легкой степени, 15% – при умеренной почечной недостаточности и 39% – в группе больных с тяжелой почечной недостаточностью). При сопоставлении с другими предикторами смерти умеренное и тяжелое снижение почечной функции оказалось столь или даже более значимым, чем сердечная недостаточность (OR 3,20; 95% СI 2,37–4,32), и более значимым, чем сахарный диабет (OR 1,24; 95% СI 0,95–1,67)… В статье представлен ретроспективный анализ распространенности факторов риска развития неблагоприятных исходов, а также результаты этапных и одномоментных операций у больных с атеросклеротическим поражением аорты, коронарных артерий и магистральных артерий нижних конечностей. Исследуемую группу составили 57 пациентов, которым были выполнены одномоментные операции на коронарных артериях, магистральных артериях нижних конечностей или брюшной аорте. Контрольную группу составил 131 пациент с этапным хирургическим лечением. По результатам исследования кумулятивный относительный риск обнаружения предикторов неблагоприятного исхода реваскуляризации миокарда у больных с одномоментными операциями в 1,34 раза выше (95%-ный ДИ 1,20–1,49), чем у пациентов контрольной группы. При одномоментных операциях 30-дневная летальность составила 9% (относительный риск 1,28, 95%-ный ДИ 0,45–3,64), объединенная летальность при этапном лечении составила 7% (9/131). Несмотря на то что кумулятивный риск выявления факторов повышенной операционной летальности в группе пациентов с одномоментными операциями был в 1,34 раза выше (95%-ный ДИ 1,20–1,49), чем у больных контрольной группы, кумулятивный относительный риск развития основных осложнений (летальность+инфаркт миокарда+инсульт+кома) был статистически не значим (р=0,87) и составил 1,18 (95%-ный ДИ 0,70–1,99). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается на сегодняшний день одной из главных причин смерти населения индустриально развитых стран. В связи с этим поиск оптимальных форм реваскуляризации миокарда на разных стадиях заболевания – одна из наиболее актуальных задач современной кардиологии и кардиохирургии. Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику как метод реваскуляризации миокарда A. Gruentzig в 1977 г. С тех пор чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) прочно заняли ведущее место среди методов реваскуляризации миокарда при ИБС… В настоящее время наиболее широко для оценки миокарда с помощью МР-томографии используется методика с отсроченным контрастированием препаратами гадолиния. Методика отсроченного контрастирования миокарда первоначально была использована для диагностики ишемических поражений миокарда (инфаркт миокарда и постинфарктые рубцовые изменения). МРТ сердца с отсроченным контрастированием миокарда позволяет получить важную информацию о наличии и характере изменений миокарда как при коронарогенных, так и при некоронарогенных поражениях. Из-за высокого пространственного разрешения МРТ может превосходить в этом отношении радионуклидные методы диагностики. Наиболее широко МРТ сердца с отсроченным контрастированием используется для обследования пациентов с ИБС. Однако в настоящее время существенно растет интерес к применению этой методики при обследовании пациентов c кардиомиопатиями и миокардитами. На протяжении более чем 30 лет неинвазивные ультразвуковые методы оценки функции миокарда основывались на использовании серой шкалы эхокардиографии и допплеровского картирования скоростных показателей внутрисердечного кровотока. Технологический прогресс обработки ультразвукового сигнала в настоящее время позволяет непосредственно измерять скорость деформации миокарда и его деформацию в режиме реального времени. Тканевой допплер, определение показателей деформации и скорости деформации миокарда являются новейшими эхокардиографическими методами исследования движения миокарда в реальном времени: они обеспечивают объективную оценку глобальной и региональной функций левого и правого желудочков в покое и во время стресс-тестов и улучшают точность диагностики и воспроизводимость традиционных методов эхокардиографии… При острой цереброваскулярной патологии частое возникновение кардиальных дисфункций, с одной стороны, связано с широким распространением заболеваний сердца в популяции больных, перенесших инсульт, а с другой – может быть обусловлено непосредственно повреждением головного мозга. В последнее время широкое распространение получил анализ вариабельности кардиоинтервалов как метод оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и риска развития неблагоприятных сердечных событий. На сегодняшний день изучены механизмы формирования компонентов вариабельности сердечного ритма (ВСР), доказана диагностическая значимость анализа ВСР для регистрации изменений ВНС у здоровых при разных функциональных состояниях и у пациентов с различной патологией, включая инсульт. Результаты исследований вегетативной регуляции при инсульте могут быть использованы для планирования реабилитационных мероприятий и улучшения ближайшего и отдаленного прогноза пациента. Тяжесть клинических проявлений послеоперационной ишемической энцефалопатии коррелирует с локализацией и объемом структурных изменений в головном мозге у больных, перенесших кардиохирургические вмешательства. Проявления легкой послеоперационной энцефалопатии в виде отека мозга в раннем и легких атрофических изменений в отсроченном послеоперационном периоде с сопутствующими когнитивными нарушениями могут быть выявлены практически у 100% пациентов после искусственного кровообращения. Микроэмболы являются главным этиологическим фактором интраоперационной ишемии мозга и регистрируются у подавляющего большинства кардиохирургических больных. Гипоперфузия имеет дополнительное этиологическое значение и вносит вклад в ишемическое повреждение мозга у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Подходы к проведению хирургических манипуляций, особенно к способам канюляции аорты, могут значительно влиять как на общее количество микроэмболов, так и на концентрацию микроэмболического потока в русле отдельных церебральных артерий, а следовательно, и на вероятность послеоперационного ишемического инсульта. Болезнь Вильсона–Коновалова (БВК) – относительно редкое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с мутацией гена медьтранспортирующей АТФазы. Проявляется главным образом поражением печени и центральной нервной системы. Разработано патогенетическое лечение (медь-элиминирующие препараты), позволяющее увеличить продолжительность жизни больных до средних показателей в популяции. Рассмотрен клинический случай сочетания БВК с врожденным пороком сердца у пациентки 13 лет. При решении вопроса о способе коррекции порока сердца изучен хирургический риск у пациентов с заболеваниями печени, в том числе в кардиохирургии, а также особенности ведения больных с БВК при операциях на сердце. |