В 2014г. АКШ празднует 50 летний юбилей со дня выполненной первой операции. В 1964 году маммарокоронарное шунтирование стал систематически выполнять Ленинградский хирург В.И.Колесов, которого во всем мире признают пионером прямой реваскуляризации миокарда. Тринадцать лет спустя выполнено первой ЧКВ. Реваскуляризация миокарда была подвержена наибольшему числу рандомизированных клинических исследований по сравнению с прочими оперативными вмешательствами. Эта область кардиологии непрерывно претерпевает изменения, проводят новые крупнейшие исследования, усовершенствуются диагностические и терапевтические методов.

Новые рекомендации опубликованы 29 августа 2014г. в журнале European Heart Journal, основаны на ранее опубликованных рекомендациях 2010г. и охватывают отбор пациентов, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, выбор метода лечения у пациентов со стабильной ИБС и острым коронарным синдромом, стратегии реваскуляризации у особых групп больных (с сахарным диабетом и почечной недостаточностью), перипроцедурные аспекты КШ и ЧКВ, а также особенности сопутствующей медикаментозной терапии.

Профессор Стефан Ахенбах (Универсистет Эланген-Нюнберг, Германия) выделил 3 значимых изменения в рекомендациях 2014г. «Первое относится к отбору пациентов на реваскуляризацию миокарда при стабильной ИБС. Главный акцент при отборе больных стабильной ИБС на хирургическое лечение с классом рекомендации I – неинвазивно документированная ишемия или FFR≤0,80 (fractional flow reserve – фракционный резерв кровотока)».

Процитирую рекомендации ESC по определению показаний к реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС и безболевой ишемией 2014г. Класс рекомендаций I.

«Для прогностических целей реваскуляризация миокарда рекомендуется при стенозе ствола ЛКА > 50%, всех проксимальных стенозах ПМЖВ > 50%, 2-х или 3-х сосудистых стенозах коронарного русла > 50% со сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%) при условии (для всех выше перечисленных) неинвазивно документированной ишемии или FFR ≤ 0,80 для степени сужения менее 90%. Также при большой зоне ишемии миокарда более 10% площади ЛЖ. Для симптоматичных пациентов реваскуляризация миокарда рекомендуется при любых стенозах > 50% при наличии лимитирующей стенокардии и её эквивалентов, резистентных к медикаментозной терапии».

Сравнивая 2 редакции рекомендаций по реваскуляризации миокарда (2010 и 2014гг), я не нашла значимых изменений в отборе пациентов на операции. Действительно документация ишемия миокарда имеет решающее значение, ведь главные причины ее развития связаны с уменьшением коронарного резерва. И как мы уже говорили на конференциях, лекциях, основное значение для диагностики ИБС имеют различные стресс-пробы, по существу задача тестирования больного с подозрением на ИБС сводится к определению его коронарного резерва. Коронарография позволяет определить точные детали анатомического строения всего коронарного русла, но невозможно прогнозирование функциональных характеристик многих промежуточных стенозов. В таких ситуациях, как блокада ножек пучка Гиса, ПИКС, аортальный стеноз и пр., измерение фракционного резерва коронарного кровотока (FFR) окажется весьма полезным.

«В рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2014г. имеются значительные изменения в сравнение с предыдущей версии 2010г. о выборе метода реваскуляризации, – прокомментировал Профессор Стефан Ахенбах. – Это объясняется, в основном, получением отдаленных результатов исследования SYNTAX. Авторы опубликовали 5-летние результаты, показавшие отсутствие различий показателей смертности между пациентами, подвергшимися КШ и ЧКВ, в большинстве подгрупп. В связи с чем, расширены показания к ЧКВ. Дополнительными доказательствами расширения показаний к ЧКВ стало внедрение новых поколений стентов с лекарственным покрытием, которые имеют более тонкую структуру, полимеры с улучшенной биосовместимостью и более эффективными антипролиферативными лекарствами, в сравнении с предыдущими поколениями стентов».

Обратимся к рекомендациям ESC 2014г. по выбору метода реваскуляризации миокарда у больных стабильной ИБС при подходящей анатомии коронарных артерий для обеих операций (КШ и ЧКВ) и низком риске хирургической летальности.

В отношение к 1- и 2-х сосудистым поражениям КА без проксимального стеноза ПМЖВ изменений не произошло. Приоритетной операцией остается ЧКВ (класс рекомендаций I).

Одно- и двухсосудистые заболевания с проксимальным стенозом ПМЖВ, стеноз ствола ЛКА при SYNTAX score ≤ 22 баллам и 3-х сосудистые заболевания с SYNTAX score ≤ 22 баллам (при условии полной реваскуляризации) в настоящих рекомендациях рекомендовано выполнять КШ или ЧКВ (класс рекомендаций I). В отличие от рекомендаций 2010г. ЧКВ рассматривается как эквивалент КШ с классом рекомендаций I.

Рекомендации по выбора метода лечения поражения ствола ЛКА (без указаний на уровень стеноза и наличие стенозов прочих КА) напрямую зависят от определения рисков по SYNTAX score. Показания к ЧКВ также расширены при SYNTAX score 23-32 с классом рекомендаций IIa, ранее IIb. При высоком риске SYNTAX score > 32 баллов, приоритетом остается КШ.

В лечении трехсосудистых поражений КА с SYNTAX score более 22 изменений не произошло, ЧКВ не рекомендованы (класс рекомендаций III), только КШ (класс рекомендаций I).

Разработка калькулятору SYNTAX Score произведена для оценки анатомически сложных поражений коронарных артерий, пожалуй для одной из тяжелой групп больных со стенозом ствола ЛКА, и больных 3-х сосудистым поражения КА. Понимание рисков потенциальных вмешательств помогает работе сердечной команды в комплексном лечении больных хронической ИБС, что и нашло отражение в новых рекомендациях ESC по выбору метода реваскуляризации миокарда.

«В рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2014г. подробно расписана вспомогательная фармакотерапии и лечение после реваскуляризации. Это включает в себя тех, клинически сложных пациентов, у которых двойная антитромбоцитарная терапия может потребоваться в дополнение к оральными антикоагулянтами» – рассказал Профессор Стефан Ахенбах.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC 2014г. охватывает множество клинических ситуаций и руководств по лечению сопутствующих патологий для принятия решений по уходу за пациентами, нуждающихся в реваскуляризации.