Чреспищеводная эхокардиография

TEEchoЧреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) – метод ультразвуковой диагностики сердца с использованием специального датчика, вводимого через пищевод. Позволяет улучшить «ультразвуковое окно» и дает возможность значительно лучшей визуализации мелких структур сердца из чреспищеводного доступа. В последние годы в клиническую практику все более активно внедряется методика трехмерной чреспищеводной эхокардиографии (3D-ЧПЭхоКГ) , представляющая интерес, в первую очередь, в кардиохирургической практике.

Чреспищеводная эхокардиография применяется в клинической практике достаточно широко, она используется во всех случаях, когда разрешающая способность трансторакальной зхокардиографии не позволяет поставить точный диагноз, детально изучить анатомию различных внутрисердечных структур и оценить внутрисердечную гемодинамику.

Основные показания к проведению ЧПЭхоКГ:

• диагностика внутрисердечных тромбозов (источника эмболий);
• инфекционный эндокардит (чувствительность ЧПЭхоКГ в диагностике вегетаций приближается к 100% по мнению большинства исследователей);
• диссекция (расслоение) аорты, аневризма аорты;
• диагностика митральной регургитации и оценка клапанных протезов. См. подробнее ЧПЭхоКГ с функцией MVQ (mitral valve quatfification).

Противопоказаниями

являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания пищевода, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта.

Осложнения.

За четыре десятка лет существования ЧПЭхоКГ признана безопасным методом диагностики. Серьезные осложнения, связанные непосредственно с исследованием, встречаются менее чем в 3% случаев, летальные исходы фиксируются по данным разных авторов в 0,01 – 0,03%. Среди возможных осложнений в литературе в виде единичных случаев перечисляются травмы глотки или трахеи, кровотечение из вен пищевода, перфорация пищевода, транзиторная бактериемия, нестабильность гемодинамики, нарушения ритма.

Как подготовиться к ЧПЭхоКГ.

Обязательным условием для проведения ЧПЭхоКГ является 4–6-часовое голодание перед исследованием. Съемные зубные протезы (в случае их наличия) должны быть удалены.

Методика выполнения ЧПЭхоКГ.

Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки. Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводящему исследование. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, голова слегка наклонена вперед. Для защиты датчика от перекуса используют загубник. Датчика перед введением обрабатывают ультразвуковым гелем. Введение датчика в пищевод проводится врачом. Общее время нахождения датчика в пищеводе обычно не превышает 7-12 минут.

Трехмерная чреспищеводная эхокардиография (3D-ЧПЭхоКГ)

Современные трехмерные ультразвуковые технологии в масштабе реального времени значительно расширяют диагностические возможности метода. Методика «Live 3 D» дает непосредственное «живое» изображение в пирамидальном объеме и позволяет визуализировать клапан во множестве ракурсов, т.е. «посмотреть на анатомическую структуру с разных сторон». Таким образом, оптимизируется топическая и морфологическая диагностика сердечных структур. Программа позволяет также выполнять различные планиметрические измерения. Программа реконструкции клапана в полном объеме позволяет получить пирамидальное изображение с более широким углом (80ْ), что, в свою очередь, увеличивает количество проекций визуализации и информативность исследования. Эти программы также работают в режиме «on-line» Вышеперечисленные методики представляют большой интерес, в первую очередь, в кардиохирургической практике при реконструктивных вмешательствах на клапанах.

На трехмерном изображении нормального митрального клапана видны две створки: большая по площади передняя и задняя, переднелатеральная и заднемедиальная комиссуры. Динамическая трехмерная ЭхоКГ, показывающая клапан в движении, дает возможность судить о подвижности створок. В диастолу, при полном раскрытии створок, можно измерить площадь митрального отверстия, а в систолу — судить о коаптации створок. Преимущество 3D ЭхоКГ, по сравнению с традиционной двухмерной эхокардиографией, заключается в том, что мы имеем изображение створок и фиброзного кольца клапана по всему периметру. Это позволяет, в свою очередь, не только визуально более полно оценивать клапан, но также выполнить измерения переднезаднего и поперечного (комиссурального) диаметров ФК и определить их соотношение. Трехмерная реконструкция дает возможность также оценивать физиологическую подвижность фиброзного кольца клапана, проводя эти измерения в разные фазы сердечного цикла. Стандартные измерения (диаметр ФК, площадь митрального отверстия) осуществляются планиметрически с поправкой на глубину сканирования.

С помощью трехмерной эхокардиографии можно качественно и количественно оценивать степень митрального стеноза. 3D-ЭхоКГ позволяет визуализировать характерные для стеноза анатомические изменения: ограничение подвижности створок, фиброзные изменения створок и подклапанных структур (уплотнение, утолщение и деформация), уменьшение площади отверстия клапана. Трехмерная реконструкция дает возможность проводить достаточно точное планиметрическое измерение площади митрального отверстия и у больных с выраженным подклапанным стенозом.

Методом выбора в диагностике митральной регургитации является допплеркардиография. Трехмерная реконструкция патологических потоков появилась сравнительно недавно, этот метод активно развивается и совершенствуется. Трехмерный цветной допплер позволяет характеризовать кровоток как качественно, так и количественно:
• оценить пространственную ориентацию потока;
• конфигурацию потока;
• провести измерение площади потока;
• оценить пространственную ориентацию потока;
• измерение фракции потока регургитации.

ЧПЭхоКГ с функцией MVQ (mitral valve quatfification)

В настоящее время возможности трехмерной эхокардиографии значительно расширились благодаря новым техническим возможностям. Так, с 2007 года в 3D эхокардиографии получил широкое развитие метод Mitral Valve Quantification (MVQ), который позволяет проводить количественный анализ геометрии митрального клапана (МК).

Mitral Valve Quantification – это метод трехмерной реконструкции митрального клапана, который дает представление о форме фиброзного кольца митрального клапана, позволяет измерить диаметры ФК как от переднебоковой стенки до заднемедиальной, так и от задней стенки до передней. С помощью этого метода можно также оценить следующие параметры анатомии аппарата митрального клапана:
I. Параметры геометрии фиброзного кольца (ФК) МК:
1. Высота фиброзного кольца МК;
2. Периметр фиброзного кольца МК;
3. Площадь фиброзного кольца в плоскости проекции.
II. Параметры геометрии створок ФК:
1. Длина передней створки митрального клапана;
2. Длина задней створки митрального клапана;
3. Площадь передней створки митрального клапана;
4. Площадь задней створки митрального клапана;
5. Угол передней створки митрального клапана;
6. Угол задней створки митрального клапана;
7. Непланарный угол створок;
8. Максимальная высота тента створок;
9. Объем тента створок;
10. Длина соединения в плоскости проекции.
III. Хордальный аппарат МК:
1. Длина переднелатеральной хорды;
2. Длина заднемедиальной хорды.
IV. Отверстие аорты по отношению к митральному плоскому углу.
V. При пролапсе МК можно оценить максимальную высоту пролапса и его объем.

Данная информация необходима для решения дальнейшей хирургической тактики, при этом модель митрального клапана, построенная с помощью MVQ, позволяет кардиохирургу выбрать оптимальное для конкретного пациента оперативное вмешательство на клапане, что в свою очередь положительно скажется на качестве жизни пациента в послеоперационном периоде.

Источник:
Машина Т.В. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011