Первые труды российских ученых, посвященные изучению сердечно-сосудистой системы, появились еще в XIX в. Яркие научные открытия начала XX в. сформировали вектор развития в области изучения сердечно-сосудистой патологии, как в отечественной медицине, так и в мире. Проблемами кардиальной патологии заинтересовалось уже не только терапевтическое сообщество, но и врачи-хирурги. Следует отметить, что кардиохирургия – относительно молодое самостоятельное направление медицины…

The article traces the history and evolution of the concepts of the definition of myocardial infarction (MI). Prerequisites for the formation of four universal definitions of myocardial infarction are presented. The main differences in the underlying mechanisms and diagnostic criteria for type 1 and 2 MI are stated. The article presents data on the incidence of type 2 MI, its diagnostic principles and treatment strategies. The results of various register studies are demonstrated, which reflect the typical structure and prognosis for various types of myocardial infarction. The arguments supporting the need for further researches to clarify various phenotypes of myocardial infarction are provided, as well as treatment approaches and secondary prevention.

Полная версия статьи (PDF)

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца в общей популяции. У 5–10% больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу ИБС, имеется сопутствующая ФП, и, как следствие, им необходимо назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) в дополнение к антиагрегантной терапии. Последние несколько лет при ФП в качестве альтернативы всем известному антикоагулянту – антагонисту витамина К (варфарин) все чаще применяют новые ОАК (ривароксабан, дабигатран, апиксабан), которые удачно прошли все клинические испытания, удобны в применении и не требуют не только контроля МНО, но и каких-либо других показателей коагулограммы. Однако применение новых ОАК совместно с антиагрегантными препаратами вызывает много вопросов и опасений, связанных с увеличением частоты геморрагических осложнений. В статье представлен обзор современных исследований с 2012 г. по настоящее время, посвященных изучению различных комбинаций и длительности приёма антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. На сегодняшний день вопрос назначения двойной и тройной антитромбоцитарной терапии у пациентов после острого коронарного синдрома/ЧКВ и ФП остается открытым с учетом высокого риска рецидива эмболических событий и особенно кровотечений.

Atrial fibrillation (AF) is the most common heart rhythm disorder in the general population. 5–10% of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for coronary artery disease have concomitant AF, and, as a result, the need for oral anticoagulants (OAC) in addition to antiplatelet therapy. Over the past few years, with atrial fibrillation, as a well-known anticoagulant – a vitamin K antagonist (warfarin), new OAC (rivaroxaban, dabigatran, apixaban) has been increasingly used, which have successfully passed all clinical trials, are convenient in use and not only require INR control, but also any other indicators of the coagulogram. However, the use of new OAC in conjunction with antiplatelet drugs raises many questions and concerns about an increase in the frequency of hemorrhagic complications. The article provides an overview of modern studies from 2012 to the present, aimed at studying various combinations and the duration of taking antiplatelet and anticoagulant drugs. To date, the appointment of double and triple antithrombotic therapy in patients after acute coronary syndrome / PCI and AF continues to remain open, given the high risks of relapse of embolic events and, especially, bleeding.

Полная версия статьи (PDF)

Введение. Тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) характеризуется отсутствием прямого соединения всех легочных вен с левым предсердием. Наполнение левых камер сердца и, как следствие, системный выброс левого желудочка (ЛЖ) обеспечивается за счет межпредсердного сообщения (МПС). У пациентов с ТАДЛВ отмечается исходное уменьшение размеров ЛЖ как за счет перегрузки правых отделов объемом и давлением, так и вследствие рестрикции на межпредсердном уровне. Оценка способности левого желудочка к его «гемодинамической реабилитации» после хирургической коррекции порока является актуальным вопросом, что и является целью настоящей работы.

Материал и методы. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона – Ме [25; 75%]. В исследование включены 36 пациентов с ТАДЛВ в возрасте 37,5 [13; 104] дня и массой тела 4,5 [3,5; 5] кг. Пациентам выполнена трансторакальная эхокардиография с измерением митрального клапана, межпредсердного сообщения, с расчетом Z-score конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ и индексированного конечного диастолического объема (иКДО) ЛЖ до и после хирургического лечения. У пациентов с выполненной дооперационной мультиспиральной компьютерно-томографической (МСКТ) ангиографией проведена оценка размеров желудочков и их исходного соотношения.

Результаты. Дооперационный диаметр митрального клапана МК составил 12 [9,7; 12,5] мм, Z-score МК соответствовал –0,15 [–1,03; 1,02], диаметр МПС 6 [–5; 8] мм, Z-score КДР ЛЖ составил –3,4 [–4,25; –2,74], иКДО ЛЖ 23,3 [18,7; 30,3] мл/м2. Соотношение левого и правого желудочков составило 0,67 [0,53; 0,8]. Послеоперационный Z-score КДР ЛЖ составил –0,91 [–1,61; –0,31], иКДО ЛЖ увеличился до 50,9 [42,9; 55,8] мл/м2 (p<0,001). Выводы. Несмотря на исходное уменьшение ЛЖ, устранение компрессии и создание адекватной преднагрузки обеспечивает «гемодинамическую реабилитацию» ЛЖ с нормализацией его размеров в ранние сроки после операции.

Introduction. The patients with total anomalous pulmonary venous connection have no direct connection between pulmonary veins and left atrium. Atrial septal defect is a source of left cardiac chambers filling and stroke volume. There is an initial decrease of the left ventricle (LV) due to pressure and volume overload of the right heart and the restriction on atrial septal defect (ASD). The assessment of the LV to restore of its size and volume after surgical correction is an actual problem of total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC) surgery.

Material and methods. There were included 36 patients with TAPVC. The median age of the patients was 37.5 d.o. [13; 104] and body weight 4.5 kg [3.5; 5]. All patients have been examined by transthoracic echocardiography with measurement of mitral valve (MV) size, ASD, the calculation of LV end-diastolic size Z-score (EDS) and LV enddiastolic volume index (EDVi) before and after surgery. In patients with available preoperative CT-angiography, measurements of ventricular dimension and its ratio were calculated.

Results. The supracardiac type of TAPVC was identified in 19 (52.8%) patients, cardiac type – 11 (30.6%), infracardiac – 3 (8.3%) and mix type – in 3 (8.3%) patients. The preoperative MV size was 12 mm [9.7; 12.5], Z-score MV was –0.15 [–1.03; 1.02], ASD 6 mm [–5; 8], LV EDS Z-score was –3.4 [–4.25; –2.74], LV EDVi was 23.3 ml/m2 [18.7; 30.3], left ventricle and right ratio was 0.67 [0.53; 0.8]. After surgery the LV EDS Z-score increased to –0.91 [–1.61; –0.31], LV EDVi to 50.9 ml/m2 [42.9; 55.8].

Conclusion. Despite an initial decrease of LV, elimination of the compression and creation of the adequate preload provide «hemodynamic rehabilitation» of the LV with normalization of the ventricle dimension at early postoperative time.

Полная версия статьи (PDF)

Цель исследования – изучить ближайшие и отдаленные результаты после коронарного шунтирования с использованием двух внутренних грудных артерий (ВГА) у пожилых пациентов и определить перспекти- вы этой операции в данной возрастной группе.

Материал и методы. Проведен ретро- и проспективный анализ результатов хирургического лечения 205 пациентов старше 70 лет, которым выполнили изолированное коронарное шунтирование. Сформированы две группы: в 1-й группе (n=102) использовали две ВГА, во 2-й группе (n=103) – одну ВГА. При ана- лизе результатов в послеоперационном периоде (среднее время наблюдения 66±26 мес) исследовали длительность пребывания пациентов в кардиореанимации и стационаре, выживаемость после опера- ции, свободу от кардиальных событий (инфаркт миокарда, рецидив стенокардии, фатальные нарушения ритма, повторная реваскуляризация миокарда).

Результаты. Отмечено достоверное увеличение времени операции в группе, где для реваскуляризации миокарда использовали обе ВГА (259,7±53,8 мин против 235,4±45,3 мин, p=0,001). Время пребывания в отделении кардиореанимации и частота развития периоперационных осложнений между группами достоверно не различались (p>0,05). Анализ кумулятивной выживаемости также не выявил статисти- чески достоверных различий после коронарного шунтирования с использованием двух и одной ВГА за 7-летний период наблюдения (p=0,112). Тогда как свобода от кардиальных осложнений была достовер- но выше в группе, где использовали обе ВГА (82,9% против 68,2%, p=0,016).

Заключение. Ближайшие послеоперационные результаты коронарного шунтирования с использованием двух ВГА у пациентов пожилого возраста не отличаются от таковых при традиционном коронарном шунтировании с одной ВГА. Бимаммарное коронарное шунтирование у пациентов данной возрастной группы не связано с ростом частоты периоперационных осложнений и при достаточном опыте может выполняться на высоком уровне безопасности.

Objective. To study the short and long-term results of the coronary artery bypass grafting using two internal thoracic arteries in elderly patients and to determine the prospects of this operation in this age group.

Material and methods. A retro- and prospective analysis of the results of surgical treatment of 205 patients older than 70 years, who underwent isolated coronary artery bypass grafting, was carried out. Two groups were formed: in group 1 – two internal mammary arteries were used, and in group 2 – one internal mammary artery. When analyzing the results of the postoperative period (mean follow-up time 66±26 months), the duration of the patient’s stay in cardiac intensive care and in hospital, survival after surgery, freedom from cardiac events (myocardial infarction, recurrence of angina, fatal rhythm disorders, repeated myocardial revascularization) were studied.

Results. We noted a significant increase in surgery time in the group where both internal mammary arteries were used for myocardial revascularization (259.7±53.8 minutes vs. 235.4±45.3 minutes, p=0.001). The duration of stay in the cardiac intensive care unit and the frequency of perioperative complications did not differ significantly between the groups (p>0.05). The cumulative survival analysis also revealed no statistically significant differences after coronary bypass surgery using two and one internal thoracic artery over a 7-year follow-up period (p=0.112). But the freedom from cardiac complications was significantly higher in the group where both internal thoracic arteries were used (82.9% vs. 68.2%, p=0.016).

Conclusion. The short-term postoperative results of coronary bypass surgery using two internal thoracic arteries in elderly patients do not differ from those of traditional coronary bypass surgery with one internal thoracic artery. Bimammary coronary bypass surgery in patients of this age group is not associated with an increase in the frequency of perioperative complications and with sufficient experience can be performed at a high level of safety.

Полная версия статьи (PDF)

Цель. Изучение качества жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургических вмешательств по коррекции приобретенных пороков сердца (ППС) и нарушений ритма сердца (НРС).

Материал и методы. Обследовано 117 больных в среднем через 5,3±1,9 года после хирургических вмешательств по коррекции ППС и НРС. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона – Ме [25; 75%]. Возраст на момент обследования составил 38–78 лет, 49 [45; 59%]. У 67 (57,2%) пациентов отмечалась постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП). Пациенты были разделены на две группы: в 1-й наряду с коррекцией клапанной патологии выполнены операции крио-, лазерной и электрической деструкции атриовентрикулярного (АВ) узла с имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС), операция Сили, электрическая изоляция левого предсердия, криодеструкция коронарного синуса (n=40); во второй – операция «Лабиринт» (n=77). До и после операции использовалась короткая форма опросника SF-36.

Результаты. В обеих группах после операции получено статистически значимое улучшение по сравнению с дооперационными данными по шкалам физического функционирования (p<0,01), интенсивности боли (p<0,001), общего состояния здоровья (p<0,001), жизненной активности (p<0,001), психическому компоненту здоровья (p<0,01). Различия по общему показателю физического компонента здоровья по сравнению с дооперационными получены лишь в группе пациентов после операции «Лабиринт» (p=0,041). Установлено, что в общей группе больных более низкие значения по шкале физического функционирования имелись у больных старшего возраста (R=–0,31, p=0,005), с большим количеством перенесенных операций (R=–0,31, p=0,006), большим объемом левого предсердия до операции (R=–0,39, p=0,04), наличием ЭКС или сохраняющейся ФП после операции (p<0,001), а также с сопутствующей артериальной гипертензией (p<0,01). Заключение. В отдаленные сроки после одномоментных операции по коррекции ППС и НРС происходит улучшение показателей качества жизни: как физического функционирования, так и психического здоровья. Улучшение по шкале «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и по общему показателю физического компонента здоровья по сравнению с дооперационными получено только после операции «Лабиринт».

Objective. To study the quality of life of patients in the long term after surgical correction of valvular heart diseases (VHD) and heart rhythm disorders (HRD).

Material and methods. 117 patients were examined in an average of 5.3±1.9 years after surgical correction of VHD and HRD. Quantitative data are presented as the median and interquartile range – Me [25; 75%]. Age at the time of the survey ranged from 38 to 78 years (49 [45; 59%]). 67 (57.2%) patients had a permanent atrial fibrillation (AF). Patients were divided into 2 groups: in the first group, along with the correction of valvular pathology, cryo-, laser and electric destruction of the AV node with pacemaker implantation, Seeley operation, electrical isolation of the left atrium, cryodestruction of the coronary sinus (n=40) were performed. In the second – valvular correction and operation Labyrinth (n=77) were performed. Before and after the operation, a short form of the SF-36 questionnaire was used.

Results. In both groups, after surgery, a statistically significant improvement was obtained compared to preoperative data on the scales of physical functioning (p<0.01), pain intensity (p<0.001), general health (p<0.001), vital activity (p<0.001), mental health component (p<0.01). Differences in the overall indicator of the physical component of health compared to preoperative were obtained only in the group of patients after the operation Labyrinth (p=0.041). It was found that in the general group of patients, lower values on the scale of physical functioning were available in older patients (R=–0.31, p=0.005), with a large number of operations (R=–0.31, p=0.006), a large volume of left atrium before surgery (R=–0.39, p=0.04), the presence of pacemaker or persistent AF after surgery (p<0.001), as well as concomitant hypertension (p<0.01). Conclusion. After surgery, there is an improvement in both physical functioning and mental health, quality of life indicators are comparable to those of the population as a whole. Improvement on the scale of “Role functioning due to physical condition” and the overall indicator of the physical component of health compared with preoperative obtained only after maze procedure.

Полная версия статьи (PDF)

Цель исследования – изучение зависимости физической работоспособности от нарушений гемодинамики и выраженности анемии.

Материал и методы. В проспективное обсервационное когортное исследование включены 79 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Зависимыми (прогнозируемыми) переменными являлись: функциональный класс физической работоспособности, оцененный в тесте 6-минутной ходьбы и на ос- новании пикового потребления кислорода при помощи кардиореспираторного теста. В качестве независимых переменных (ковариат) рассматривались показатели морфофункционального состояния левого желудочка, гематологические параметры и характеристики метаболизма железа (сывороточные концентрации железа, трансферрина, ферритина).

Результаты. При оценке физической работоспособности на основании теста 6-минутной ходьбы показано, что более высокое пиковое потребление кислорода (с=0,767), бóльшие сывороточные концентрации железа (с=0,524) и трансферрина (с=0,368) обеспечивали более высокую толерантность к нагрузке. Тогда как зависимость от анаэробного порога (с=–0,066) и гематокрита (с=–0,024) была обратной. При оценке физической работоспособности на основании кардиореспираторного теста выявлено, что более высокие потребление кислорода в покое (с=0,288) и анаэробный порог (с=0,608), а также гематокрит (с=0,266) позволяют предполагать бóльшую толерантность к физической нагрузке, тогда как VE/VO2 (с=–0,326), VE/VCO2 (с=–0,199), конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) (с=–0,218), сывороточное железо (с=–0,061) имели негативное прогностическое значение. Установлено, что в зависимости от КДО ЛЖ, гематокрита, концентрации сывороточного железа и трансферрина больные с сердечной недостаточностью могут быть объединены в три кластера: с минимальными лабораторными и гемодинамическими нарушениями, преимущественно с гемодинамическими нарушениями и преимущественно с дефицитом железа.

Заключение. Уровень трансферрина менее 200 мг/дл у больных с НК-ассоциированной анемией указывает на необходимость лабораторного изучения обмена железа, а КДО ЛЖ более 300 мл – на преимущественный вклад гемодилюции в снижение концентрации гемоглобина.

Objective. To study is the prognoses of tolerance to exercise capacity depending on impaired hemodynamics and severity of anemia.

Material and methods. The prospective observational cohort study included 79 patients with chronic heart failure. The dependent variables were the functional physical performance class, assessed in a 6-minute walk test and based on the determination of peak oxygen consumption using a cardiorespiratory test. Indicators of morphofunctional state of the left ventricle, hematological parameters and characteristics of iron metabolism (iron, transferrin, ferritin) were considered as independent variables.

Results. When assessing physical performance on the basis of a 6-minute walk test, it was shown that higher peak oxygen consumption (с=0,767), higher concentrations of iron (с=0,524) and transferrin (с=0,368) provided a higher load tolerance, while the anaerobic threshold (с=–0,066) and hematocrit (с=–0,024) affected it negatively. When assessing physical performance on the basis of the cardiorespiratory test, it was revealed that higher oxygen consumption at rest (с=0,288) and anaerobic threshold (с=0,608), as well as hematocrit (с=0,266), suggest a greater tolerance to physical activity, while VE/VO2 (с=–0,326), VE/VCO2 (с=–0,199), end-diastolic volume (EDV) of left ventricular (LV) (с=–0,218), serum iron (с=–0,061) had negative prognostic value. It was shown that, depending on EDV LV, hematocrit, serum iron and transferrin concentrations, patients with heart failure can be combined into three clusters: with minimal laboratory and hemodynamic disorders, mainly with hemodynamic disorders and mainly with iron deficiency.

Conclusion. The level of transferrin less than 200 mg/dl in patients with heart failure associated with anemia should suggest the elimination of disorders of iron metabolism, and LV EDV more than 300 ml indicates a predominant contribution of hemodilution to a decrease in hemoglobin concentration.

Полная версия статьи (PDF)

В статье представлены клинические случаи, иллюстрирующие значимость разделения пациентов в зависимости от типа инфаркта миокарда на 1-й и 2-й типы в соответствии с новым четвертым универсальным определением инфаркта миокарда. На двух примерах проиллюстрированы сложности с выбором оптимальной терапии у пациентов с различными типами инфаркта миокарда и коморбидными заболеваниями, включая фибрилляцию предсердий. В первом случае у пациента классический инфаркт миокарда 1-го типа, с потребностью в агрессивной антитромботической терапии в течение 12 мес и длительном приеме базовых препаратов по поводу ишемической болезни сердца. У пациентки из второго клинического случая инфаркт миокарда 2-го типа с необходимостью лишь в монотерапии пероральными антикоагулянтами для улучшения прогноза. Тем не менее в практической деятельности врача бывает крайне сложно отличить больных с разными типами инфаркта миокарда, в связи с чем терапия у таких пациентов бывает неоптимальной. В связи с вышесказанным предлагается активно использовать в широкой клинической практике возможности нового международного согласительного документа «Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда».

The article presents clinical cases illustrating the importance of the division of patients depending on the type of myocardial infarction into the types 1 and 2 in accordance with the new 4th universal definition of myocardial infarction. Two examples illustrate the difficulties in choosing optimal therapy in patients with different types of myocardial infarction and co-morbidities, including atrial fibrillation. In the first case, the patient has a classic type 1 myocardial infarction, with the need for aggressive antithrombotic therapy for 12 months and long-term baseline drugs for coronary heart disease. The patient from the second clinical case has a type 2 myocardial infarction with the need only for monotherapy with oral anticoagulants to improve the prognosis. However, in clinical practice, it is extremely difficult to distinguish patients with different types of myocardial infarction, and therefore therapy in such patients is suboptimal. Based on the aforesaid, it is proposed to actively use in wide clinical practice the possibilities of a new international conciliation document “Fourth universal definition of myocardial infarction”.

Полная версия статьи (PDF)

В статье представлен клинический случай пациентки с протезированным митральным клапаном, имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) в режиме VVIR со стимуляцией правого желудочка из области верхушки, типичными приступами стенокардии вследствие нарушения работы сенсора частотной адаптации. Существенной трудностью является исключение стресс-индуцированной ишемии у пациентов, зависимых от электрокардиостимуляции, так как одышку можно расценить как эквивалент стенокардии. У пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией при выявлении стресс-индуцированных нарушений сократимости единственным способом исключения ишемической болезни сердца является коронароангиография. У пациентов с электрокардиостимуляторами, снабженными функцией частотной адаптации, нередко встречается избыточный прирост частоты стимуляции (так называемые сенсор-опосредованные тахикардии). Эпизоды тахикардии могут индуцировать ишемию, явиться причиной инфаркта миокарда. При помощи метода холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) возможно выявление связи жалоб пациента с изменением работы ЭКС, подбор адекватного, индивидуального для каждого пациента, режима ЭКС. В представленном клиническом случае при помощи метода холтеровского мониторирования удалось выяснить причину возникновения ангинозных болей у пациентки и успешно ее устранить. Для пациента с постоянной электрокардиостимуляцией крайне важным является индивидуальный и тщательный подбор режима частотной адаптации. Может потребоваться несколько нагрузочных тестов, холтеровских мониторирований, длительных телеметрических исследований, прежде чем пациент будет чувствовать себя комфортно

The article presents a clinical case of a patient with a prosthetic mitral valve implanted with a pacemaker in VVIR mode with stimulation of the right ventricle from the apex, typical angina attacks due to disruption of the frequency adaptation sensor. A significant difficulty is the exclusion of stress-induced ischemia in patients dependent on pacing, as shortness of breath can be regarded as the equivalent of angina pectoris. In patients with constant pacemaking, when detecting stress-induced disorders of contractility, coronary angiography is the only way to exclude coronary heart disease. In patients with pacemakers equipped with a frequency adaptation function, an excessive increase in the frequency of stimulation (the so-called sensor-mediated tachycardia) is often found. Episodes of tachycardia can induce ischemia, cause myocardial infarction. Using the method of Holter monitoring, it is possible to identify the relationship of patient complaints with a change in the operation of the pacemaker, the selection of an adequate, individual for each patient, pacemaking mode. In the presented clinical case, using the method of Holter monitoring, it was possible to find out the cause of anginal pain in the patient and successfully eliminate it. For a patient with constant pacing, individual and careful selection of the frequency adaptation mode is extremely important. Several stress tests, Holter monitoring, lengthy telemetry tests may be required before the patient feels comfortable.

Полная версия статьи (PDF)