Т.В. Машина, В.С. Джанкетова, Г.А. Шамсиев, Е.З. Голухова, Л.А. Бокерия

Пациент С., 52 года, поступил в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. В ходе обследования по месту жительства по данным ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана 5–6 мм с регургитацией III степени.

Объективный статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 182 см, вес – 73 кг. BSA – 1,94, BMI – 541,11. Индекс массы тела – 22,04. Аускультативно: ослабление I тона и систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЧСС – 75 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем: без особенностей.

В ходе клинико-инструментального обследования получены следующие данные.

ЭКГ: ритм синусовый с частотой 75 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки диффузного пневмосклероза. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Средостение не смещено. КТИ – 56%.

При проведении двухмерной ЭхоКГ: левое предсердие (ЛП) 4,8 см. Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) – 58 мл, конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) – 162 мл. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) – 64 %. Митральный клапан (МК): створки утолщены, подвижные, движения разнонаправленные. Пролапс задней митральной створки (ЗМС) 5–6 мм. Нельзя исключить отрыв хорд от задней митральной створки. Тотальная недостаточность МК. Фиброзное кольцо МК: 36–37 мм. Трикуспидальный клапан (ТК): регургитация 1+. Расчетное давление в правом желудочке (РДПЖ) 30–35 мм рт. ст.

Для уточнения характера поражения митрального клапана была выполнена чреспищеводная двухмерная ЭхоКГ, которая подтвердила отрыв хорд от задней митральной створки в области сегментов Р1, Р2.

При проведении чреспищеводной трехмерной ЭхоКГ был также выявлен пролапс задней створки митрального клапана в виде округлого выбухания створки в сегментах Р1, Р2. Трехмерное цветовое допплеровское исследование подтвердило наличие тотальной недостаточности МК. Данные трехмерного моделирования митрального клапана подтвердили полисегментарное поражение створок.

	Рис. 1. Двухмерная чреспищеводная эхокардиограмма. При цветной допплер-кардиограмме визуализируется поток регургитации над передней створкой (ПМС) митрального клапана.
	Рис. 2. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени, «анфас». Створки митрального клапана утолщены, пролапс задней створки митрального клапана (ЗМС) в сегментах Р1, Р2.
	Рис. 3. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография, цветная допплерография. Тотальная недостаточность МК.
	Рис. 4. Модель митрального клапана, построенная с помощью Mitral Valve Quantification. Пролапс ЗМС в виде округлых выбуханий в сегментах Р1, Р2.

На основании вышеперечисленного пациенту был поставлен клинический диагноз: миксоматозная дегенерация митрального клапана. Отрыв хорд от ЗМС. Пролапс ЗМС. Выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Артериальная гипертензия I степени, риск 1.

Учитывая результаты чреспищеводной трехмерной ЭхоКГ, принято решение о проведении реконструктивной клапаносохраняющей операции митрального клапана.

Пациенту выполнена треугольная резекция задней митральной створки в зоне Р2 (участок с отрывом хорд). Ушита фиссура между сегментами Р1 и Р2 одним Z-образным узловым швом, выполнена шовная аннулопластика митрального клапана – в области основания задней митральной створки фиксирована полоска из экофлона.

После операции по данным двухмерной ЭхоКГ регургитации не выявлено, при трехмерной ЭхоКГ – минимальная регургитация на МК. На рисунке 2 представлены двух- и трехмерные изображения клапана ≪анфас≫, трехмерное цветовое допплеровское исследование и трехмерная модель митрального клапана после хирургического вмешательства.

	Рис. 5. Интраоперационная двухмерная чреспищеводная эхокардиограмма. При цветной допплер-кардиограмме в проекции митрального клапана поток регургитации не визуализируется.
	Рис. 6. Интраоперационная трехмерная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени, «анфас». Створки митрального клапана коаптируют, пролапс ЗМС устранен.
	Рис. 7. Интраоперационная трехмерная чреспищеводная эхокардиография, цветная допплерография. В проекции митрального клапана визуализируется минимальный поток регургитации.
	Рис. 8. Модель митрального клапана после реконструктивной операции, построенная с помощью Mitral Valve Quantification. Пролапс ЗМС устранен, створки коаптируют.

Применение интраоперационной чреспищеводной трехмерной эхокардиографии в режиме настоящего времени и построение трехмерной модели митрального клапана повышают точность диагностики пролапсов и отрыва хорд у пациентов с дегенеративными изменениями митрального клапана, позволяют выбрать оптимальную тактику хирургического лечения для каждого пациента, а также оценить эффективность оперативного вмешательства.

Подробнее о методике чреспищеводной трехмерной эхокардиографии и возможностях применения методики Mitral Valve Quantification в реконструктивной хирургии митрального клапана в журнале «Креативная кардиология».