<<Предыдущий номер Архив журнала Следующий номер>>
Креативная кардиология, 2011, Выпуск №2
|
Сердечная ресинхронизирующая терапия – направление электрокардиостимуляции в терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН), в которой основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения. Такие нарушения проводимости могут проявляться в виде электромеханической «диссинхронии» с замедлением возбуждения и сокращения левого желудочка (ЛЖ). Основные усилия в лечении ХСН должны быть направлены на восстановление способности сердца наполняться кровью в период диастолы и эффективно сокращаться в период систолы (Новиков В. И., Самойлович Т. М., 2001). Использование методов электрокардиостимуляции позволяет не только восстановить нарушения ритма и проводимости, но и улучшить систолическую и диастолическую функции миокарда. Для оценки эффективности СРТ применяются различные методы УЗ-диагностики, о которых и пойдет речь в этой статье. Первое упоминание об аневризмах брюшной аорты (АБА) относится ко II в. н. э., когда греческий хирург Антиллус попытался произвести резекцию аневризмы путем лигирования ее проксимального и дистального отделов и после продольного вскрытия аневризматического мешка удалить тромботические массы из полости аневризмы. Лечение пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты имеет богатую историю и уже в эпоху Возрождения достаточно подробно описывалось в работах Амбруаза Парэ, Фернелиуса и А. Везалиуса (Fernelius, 1542; Vesalius А., 1557; Pare А. ,1561). Несколькими веками позже, в 1806 г., R. Laennek описал клиническую картину разрыва АБА. Вместе с тем разработка и внедрение хирургических методов лечения данной патологии впервые начались в 50-х годах ХХ в. Следует отметить, что в истории хирургии АБА, как и в развитии хирургии сосудов вообще, прослеживаются два основных этапа: период лигатурных (паллиативных) вмешательств и период реконструктивных (восстановительных) операций. При этом предпосылками развития сердечно-сосудистой хирургии вообще и ангиохирургии в частности послужили внедрение сосудистого шва (Carrel А., 1902), открытие гепарина (McLean J., 1916), применение рентгеноконтрастной ангиографии (Dos Santos R., 1925), а также достижения анестезиологии, перфузиологии и др… Одними из наиболее часто встречающихся осложнений после операций на сердце являются нарушения функции дыхательной системы. Цель настоящего исследования – разработать систему прогнозирования на основании периоперационных предикторов для определения группы пациентов высокого, среднего и низкого риска развития послеоперационных легочных осложнений, своевременного назначения соответствующего лечения и снижения вероятности развития таких осложнений. Исследовалось влияние первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на госпитальный прогноз и клиническое течение острого инфаркта миокарда у пациентов, госпитализированных позднее 12 ч от начала симптомов. 53 пациентам проведено инвазивное лечение, 47 пациентов получали консервативную терапию. В случае проведения чрескожного коронарного вмешательства госпитальная летальность оказалась достоверно ниже, чем в группе медикаментозного лечения (3,8 против 21,3%, ОШ 0,15, 95% ДИ 0,02–0,77, р = 0,02). Суммарная частота смертей и рецидивов инфаркта миокарда составила 7,5% в группе инвазивного лечения, что достоверно ниже, чем в группе консервативной терапии (28,9%; ОШ 0,2, 95% ДИ 0,05–0,72, p= 0,01). Тромболитическая терапия эффективна только в 50–60% случаев острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, что существенно ограничивает возможности ее применения. Цель настоящей работы состояла в выявлении предикторов эффективности тромболитической терапии. В исследование были включены 78 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводилась тромболитическая терапия. У всех пациентов при поступлении определялось функциональное состояние эндотелия с помощью теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии. Эффективность тромболитической терапии оценивалась по стандартным ЭКГ-критериям. По результатам тромболитической терапии все пациенты были разделены на две группы. В группу 1 (n=43) вошли пациенты с эффективной тромболитической терапией, в группу 2 (n=35) – с неэффективным тромболизисом. Результаты теста ЭЗВД плечевой артерии были достоверно выше в группе 1 по сравнению с группой 2 (11,87 против 3,34%; p<0,001). Выявлено, что у пациентов с показателями теста ЭЗВД меньше 5% тромболитическая терапия была эффективна лишь в 15,1% случаев, в то же время, если показатели теста ЭЗВД находились в диапазоне от 5 до 10%, эффективность составляла уже 80,9%, а у больных с результатами теста ЭЗВД больше 10% – 87,5% (p<0,001). В результате проведенного исследования впервые получены данные о том, что функциональное состояние эндотелия, оцененное с помощью теста ЭЗВД плечевой артерии, позволяет прогнозировать эффективность тромболитической терапии. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является актуальной медико-социальной проблемой в связи с ее большой ролью в инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов. Значительным остается число больных со стенокардией, у которых хирургическое вмешательство по разным причинам невыполнимо, а медикаментозная терапия недостаточно эффективна. В частности, по разным причинам невозможно выполнить операцию реваскуляризации миокарда у 6–9% больных с тяжелой стенокардией. Таких пациентов относят к группе рефрактерной стенокардии (РС)… Проведена оценка состояния системы гемостаза у 60 больных ишемической болезнью сердца, мужского пола, в возрасте от 39 лет до 71 года (в среднем 56,5 ± 15,8 года), подвергнутых операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (on-pump coronary artery bypass G) или на работающем сердце (оff-pump coronary artery bypass), на фоне послеоперационной антиагрегантной терапии аспирином или в сочетании с клопидогрелом. Эффективность антиагрегантной терапии аспирином оценивали по результатам лабораторного теста «Platelet Mapping AA», выполненного на тромбоэластографе «TEG 5000». Установлено, что оперативное лечение при обоих вариантах проведения аортокоронарного шунтирования вызывало активацию системы гемостаза (повышение в крови уровня фибриногена, Д-димера, агрегации тромбоцитов), снижение активности естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С) в течение первых 5 сут послеоперационного периода. У пациентов после операции, выполненной на работающем сердце, были зарегистрированы более выраженные признаки гиперкоагуляции, особенно в случаях низкой эффективности монотерапии аспирином. Лабораторное подтверждение низкой эффективности монотерапии аспирином и отсутствие в течение первых 3 сут после операции динамики показателей гемостаза, указывающих на высокую активность свертывающей системы крови, делает необходимым добавление в схему профилактической антитромботической терапии клопидогрела 75 мг ежедневно. В настоящей работе суммированы данные трех нейропсихологических исследований исходов кардиохирургических операций, проводившихся в НЦССХ им. А. Н. Бакулева с 2002 по 2009 г. Значительное внимание было уделено функциям префронтальной коры головного мозга как структуре, имеющей ведущее значение в регуляции поведения и эмоций. Двукратное нейропсихологическое обследование с интервалом 10–14 дней прошли 116 кардиохирургических пациентов и 22 здоровых испытуемых. Пациенты были протестированы за 2–3 дня до операции и в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде (через 1–2 года после операции) были обследованы 18 пациентов. Еще 12 пациентов обследованы однократно, в раннем (10–14 дней) послеоперационном периоде. Всего было использовано 18 валидизированных количественных тестов, оценивавших вербальную память, зрительно-пространственные функции, психомоторную скорость и префронтальные функции. Ведущим когнитивным дефицитом как после аортокоронарного шунтирования (АКШ), так и после операций на открытом сердце (ОС) являлось снижение вербальной памяти. В группе ОС дополнительно были выявлены ухудшение невербальной памяти и дефицит зрительно-пространственного конструирования. У пожилых пациентов после АКШ имело место послеоперационное замедление психомоторной скорости. В то же время результаты выполнения валидизированных префронтальных тестов не ухудшились в послеоперационном периоде. В целом, послеоперационный когнитивный дефицит был негрубо выражен в обследованной относительно молодой популяции кардиохирургических пациентов. Важно, что в отдаленном послеоперационном периоде дефицит вербальной памяти полностью регрессировал. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде выявляются когнитивные нарушения, характерные для дисфункции височно-теменно-затылочных отделов коры головного мозга. У большинства молодых пациентов когнитивные нарушения выражены негрубо и полностью регрессируют через 1–2 года после операции. С целью изучения взаимосвязи артериальной ригидности (АР) и состояния когнитивных функций при наличии множественных факторов сердечно-сосудистого риска либо хронических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) или кардиальной патологии были обследованы 77 больных (30 мужчин и 47 женщин; средний возраст 61 ± 11 лет). Состояние АР оценивали по данным суточного мониторирования артериального давления с помощью прикладной программы «Vasotens» (МнСДП-3, BPLab, «Петр Телегин», Россия). В 1-ю группу включены 38 (49%) пациентов без когнитивных расстройств, во 2-ю – 39 (51%) больных с умеренными когнитивными расстройствами. Группы были сопоставимы по числу пациентов с ЦВЗ. Больные 2-й группы были старше, у них чаще регистрировались хроническая сердечная недостаточность II ст. и ИБС; показатели АР были статистически значимо выше. Установлена отрицательная взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений и показателей АР. Результаты многих исследований подтверждают тот факт, что одним из ключевых звеньев эндотелиальной дисфункции являются изменения в системе эндотелина (ЭТ). Активация эндотелиновой системы, маркером которой является повышение уровня эндотелина и его предшественника, наблюдается при многих сердечно-сосудистых заболеваниях. Доказано, что концентрация эндотелина-1 имеет прогностическое значение при нарушении сердечной деятельности, при инфаркте миокарда, является маркером коронарного атеросклероза и эндотелиальной дисфункции… Одним из самых известных методов инструментальной диагностики в кардиологии является электрокардиография – регистрация и исследование электрической активности сердца, в которой отражаются нарушения нормального режима функционирования миокарда. Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ) – графического представления разности потенциалов, возникающих на поверхности тела в результате работы сердца. ЭКГ отражает электрофизиологические процессы в сердце: при строго последовательном распространении возбуждения по миокарду на разных этапах этого процесса вовлеченными в состояние возбуждения оказываются различные, но определенные по локализации участки сердца и разные по величине мышечные массы, электрическое поле является динамическим, суммарная электродвижущая сила последовательно и закономерно изменяется по величине и направлению, то есть визуализация электрического поля сердца позволяет «увидеть» динамику электрофизиологических процессов и выявить нарушения в его работе… С момента выполнения первой операции на открытом сердце прошло более 50 лет. За это время в кардиохирургии были достигнуты колоссальные успехи. Все это напрямую касается и хирургического лечения врожденных пороков сердца (ВПС). Спустя более полувека прогресс кардиохирургии не прекращается: постоянно происходит усовершенствование как методик хирургических вмешательств, так и протоколов проведения искусственного кровообращения и оказания анестезиологического пособия. Одновременно, наряду с улучшением ранней диагностики ВПС, отмечается тенденция к более раннему выполнению хирургических вмешательств в младенческом возрасте. Это положение касается не только одномоментных радикальных операций при сложных ВПС, но и их многоэтапного хирургического лечения… Идиопатическая (или иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является относительно редким аутоиммунным заболеванием, характеризующимся образованием антитромбоцитарных антител, что приводит к разрушению тромбоцитов в селезенке и повышенной кровоточивости. У взрослых чаще встречается хроническая форма ИТП, которая характеризуется изолированным уменьшением числа циркулирующих тромбоцитов и кровотечением из слизистых, а также кожными проявлениями. Рассмотрен клинический случай сочетания ИТП и ишемической болезни сердца у пациента 52 лет. Учитывая наличие показаний к проведению коронарной ангиопластики, изучен вопрос безопасности применения сопутствующей антитромботической терапии у больных ИТП. |