Лечение стабильной ИБС

Основные цели лечения больных со стабильной ИБС заключаются в предотвращении острых коронарных событий, замедлении прогрессирования атеросклероза, в уменьшении тяжести и частоты приступов стенокардии и тем самым улучшении качества жизни больного; у пациентов, перенесших инфаркт миокарда – предотвращении ремоделирования левого желудочка, которое может привести к развитию сердечной недостаточности.

Фармакологическое лечение стабильной ИБС.

Антитромбоцитарная терапия.

Атеросклероз является первоочередным обстоятельством, связанным с заболеваниями коронарных артерий и сосудов головного мозга, основных причин заболеваемости и смертности. Разрыв атеросклеротических бляшек и последующее формирование тромба играют решающую роль в развитии клинических синдромов. При разрыве бляшки, высоко тромбогенное липидное ядро подвергается контакту с циркулирующими элементами крови, в частности с тромбоцитами, что приводит к запуску сложного процесса их активации, адгезии и агрегации. Эти механизмы схожи независимо от локализации поражения и рассматриваются на сегодняшний день в качестве приоритетных путей как прогрессирования атеросклеротического процесса, так и развития острых сосудистых расстройств. Признание центральной роли тромбоцитов в формировании артериального тромбоза патогенетически обосновывает использование антиагрегантов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

На сегодняшний день существует достаточно внушительный перечень групп препаратов, обладающих антитромбоцитарной активностью, однако с целью лечения стабильных форм ИБС и в качестве мер первичной и вторичной профилактики рекомендуются аспирин – ацетилсалициловая кислота и клопидогрель.

На протяжении длительного времени доминирующие позиции в этом вопросе занимает аспирин (ацетилсалициловая кислота), доказавший свой действенность и в первичной, и во вторичной профилактике сосудистых событий. Всасываясь в желудке, он появляется в крови в течение 10 минут, достигая пиковой концентрации в плазме через 30-40 минут.

Согласно имеющимся на сегодняшний день
«Рекомендациям» ВНОК «Всем больным
со стабильной стенокардией при
отсутствии абсолютных противопоказаний
(желудочно-кишечное кровотечение,
аллергия к аспирину) рекомендован
неограниченно долгий приём аспирина в
суточной дозе 75-100 мг. У больных
стабильной стенокардией клопидогрель
в суточной дозе 75 мг может быть
альтернативой аспирину при наличии
противопоказаний к его приёму».

Аспирин и клопидогерь воздействуют на разные, но дополняющие друг друга пути активации тромбоцитов. Клопидогрель селективно блокирует АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и АДФ-зависимое увеличение концентрации других агонистов ингибируя, таким образом, связь фибриногена и рецепторов GP IIb/IIIa.

Как и аспирин, клопидогрель обладает кумулятивным и длительным эффектом. Период полураспада метаболита SR 26334 – 8 часов. При регулярном, ежедневном приеме клопидогреля степень ингибирования тромбоцитов увеличивается, сохраняясь и после отмены препарата. Тромбоцитарный ответ на АДФ восстанавливается медленно, параллельно с образованием новых клеток.

Гиполипидемическая терапия

Нарушение липидного обмена является одним из важнейших факторов развития атеросклероза и ИБС. Коррекция дислипидемии – одно из основных патогенетически обоснованных направлений лечения ИБС.

К препаратам, влияющим на липидный обмен относятся: статины, ингибитор абсорбции (всасывания) холестерина в кишечнике, фибраты, никотиновая кислота (ниацин), омега-з полиненасыщенные жирные кислоты.

Статины. Статины являются структурными ингибиторами фермента ГМГ-КоА, основного фермента, регулирующего биосинтез ХС в гепатоцитах.

Клинические исследования показали, что лечение статинами приводит к:
— Снижению частоты всех сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности на 30%.
— Снижению ХС ЛНП на 30-50%, триглицеридов на 20%.
— Снижению апо-В и апо-Е на 15-25%.

Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их предрасположенности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением склонности коронарных артерий к вазоспазму, подавлением воспалительных реакций. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к тромбообразованию: вязкость крови, агрегацию тромбоцитов, концентрацию фибриногена. У больных с ИБС терапию статинами нужно начинать, невзирая на уровень общего холестерина и ХС ЛПНП.

Статины назначаются в дозе от 20 до 80 мг/сут однократно с вечерним приемом пищи. В связи с тем, что биосинтез холестерина осуществляется главным образом во время сна, вечерний прием препарата более эффективен. Начальная доза увеличивается через каждые 4 недели, если не достигнут желаемый уровень липидов. Целевой уровень гиполипидемической терапии, оценивается по уровню ХС ЛПНП и составляет 1,8 ммоль/л или снижение ЛПНП на 50% от исходного уровня.

При назначении статинов необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК. Через 4 недели лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы следует ориентироваться на переносимость и безопасность лечения, во вторую очередь на достижение целевых уровней липидов. Для обеспечения безопасности лечения необходим биохимический контроль ежемесячно в период подбора дозы (первые 3 месяца). В период поддерживающей терапии биохимические анализы можно делать 1 раз в 3-6 месяцев.

Противопоказанием к назначению статинов являются активные патологические процессы в печени, исходно повышенный уровень печеночных ферментов (более чем на 50% выше нормальных значений), индивидуальная непереносимость препарата, беременность и кормление грудью.

Ингибитор кишечной абсорбции холестерина. При назначении препарата в виде монотрерапии в минимальной дозе 5 мг/сут уровень ХС ЛПНП снижается на 15,7%, а при назначении обычной терапевтической дозы 10 мг/сут- на 18,5%. Влияние эзетимиба на другие липидные параметры незначительно, уровень триглицеридов снижается на 6-8%, а уровень ХС ЛПВП повышается на 2-4%.

Фибраты. Производные фиброевой кислоты (фибраты) преимущественно влияют на обмен липопротеиновых частиц, богатых триглицеридами. Лечение фибратами приводит к снижению уровня триглицеридов на 20-50% от исходного уровня и повышению уровня ХЛ ЛПВП на 10-20%. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной дислипидемии. В сравнительных исследованиях со статинами фенофибрат имел преимущество в снижении уровня триглицеридов до 50% перед начальными дозами симвастатина, правастатина и аторвастатина (-12- 25%).

Никотиновая кислота в дозах 2-4 г/сут обладает липодемическим действием.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Исследование у больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, показало, что в группе больных, принимавших препарат, общая смертность была ниже на 20%, сердечно-сосудистая смертность — на 30%, частота внезапной смерти ниже на — 45%.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (БАБ) – эффективные антиангинальные препараты, которые устраняют симптомы, увеличивают переносимость нагрузок и сокращают потребление короткодействующих нитратов. Они уменьшают потребность в кислороде, снижая ЧСС, АД и сократимость миокарда (отрицательный хронотропный и отрицательный инотропный эффекты). Перфузия ишемизированных сегментов улучшается за счет удлинения диастолы (т.е. времени перфузии).

Метаанализ влияния различных БАБ на смертность показал существенное сокращение смертности при длительной вторичной профилактике после перенесенного ИМ. БАБ решают обе задачи лечения стабильной ИБС: улучшают прогноз (особенно больных с ИМ в анамнезе) и качество жизни (за счет антиангинального эффекта). В связи с этим в настоящее время БАБ рекомендуется назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их применению. Если больной не переносил ИМ, то возможно назначение любого препарата этой группы, однако предпочтение следует отдавать кардиоселективным БАБ в силу меньшего количества противопоказаний и побочных эффектов.

Ингибиторы АПФ

К настоящему времени накоплено достаточное количество клинических и экспериментальных данных, существенно расширивших первоначальные представления о механизмах действия ингибиторов АПФ. Благоприятный эффект этого класса препаратов связан с уменьшением неблагоприятных воздействий ангиотензина II, потенцированием положительных влияний брадикининовой системы. Препараты этого класса способствуют сохранению структуры и функции левого желудочка, предотвращают развитие фиброза и гиперактивацию симпатической нервной системы. Могут улучшать эндотелиальную функцию, нейрогуморальный баланс, ингибировать ремоделирование коронарных артерий, стабилизировать структуру атеросклеротической бляшки.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006 г.).
Класс I
1. Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (уровень доказательств А)
2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (уровень доказательств А)
3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (уровень доказательств А)
4. Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (уровень доказательств А)
Класс II а
1. Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (уровень доказательств В)
2. Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (уровень доказательств В)
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (уровень доказательств В)
Класс II b
1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (уровень доказательств В).

Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение частоты приступов стенокардии (антиангинальная терапия)

Антиангинальные препараты – препараты, предупреждающие приступы стенокардии за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: бета-блокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция. До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных со стабильной ИБС. В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза.

Рекомендации по антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006г.).
Класс I
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (уровень доказательств В).
2. Оценить эффективность бета1-адреноблокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (уровень доказательств А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности бета-адреноблокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (уровень доказательств А), длительно действующим нитратом (уровень доказательств С).
4. Если монотерапия бета-адреноблокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (уровень доказательств В).
Класс II а
1. При плохой переносимости бета-адреноблокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла — ивабрадин (уровень доказательств В).
2. Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-бадренолокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (уровень доказательств С).
Класс II b
1. Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (уровень доказательств В).

Назад к оглавлению темы: «ИБС»

Бузиашвили Ю.И. и соавторы «Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.
[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]
[an error occurred while processing the directive]